Fisioter Bras. 2023;24(6):908-17
ARTIGO
ORIGINAL
Avaliação
dos tipos de incontinência urinária em um Núcleo de Disfunção Miccional no Rio
de Janeiro
Evaluation of the types of urinary incontinence in a
Nucleus of Voiding Dysfunction in Rio de Janeiro
Lilian
de Castro Ponzoni, Fabricio Borges, Ericka Kirsthine Valentin, Ronaldo
Damião, Ricardo José Souza
Universidade
do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Rio de Janeiro, RJ, Brasil
Recebido
em: 7 de agosto de 2023; Aceito em: 18
de novembro de 2023.
Correspondência: Lilian de Castro Ponzoni, lilianponzoni@gmail.com
Como citar
Ponzoni LC, Borges F, Valentin EK, Damião
R, Souza RJ. Avaliação dos tipos de incontinência urinária em um Núcleo de
Disfunção Miccional no Rio de Janeiro. Fisioter Bras. 2023;24(6):908-17. doi: 10.33233/fb.v24i6.5518
Resumo
A
incontinência urinária (IU) na mulher adulta é um problema muito frequente. Sua
prevalência pode ser subestimada, pois alguns pacientes não informam os
profissionais de saúde sobre esse problema por acharem ser uma condição própria
do envelhecimento. As mulheres têm uma maior prevalência (32,9%) de IU em
comparação aos homens (6,2%) devido às diferenças anatômicas da pélvis e do
trato urinário inferior, além da interferência de fatores hormonais, das
gestações e dos partos que desafiam as forças e a estabilidade
musculoesquelética da pélvis. Conhecer de forma detalhada os tipos de IU das
pacientes que buscam por tratamento no Núcleo de Disfunção Miccional (NDM)
Urologia Feminina (UF) da Policlínica Piquet Carneiro (PPC) da Universidade do
Estado do Rio de Janeiro (UERJ) é o princípio para poder oferecer um serviço de
qualidade para os indivíduos e para o Sistema Público de Saúde. Foram
analisados os prontuários de 869 pacientes que buscaram por atendimento no
NDM/UF, durante o período de agosto de 2016 a agosto de 2019. Nosso estudo
evidenciou prevalência alta de Incontinência Urinária Mista (IUM) em relação
aos outros dois tipos. A utilização do prontuário eletrônico e do telemonitoramento por todos os profissionais médicos,
enfermeiros e fisioterapeutas, é uma ferramenta que pode aumentar a eficácia do
NDM/UF, ampliando o atendimento e diminuindo sensivelmente as filas de espera.
Consideramos relevante o aumento do espaço físico para o atendimento presencial
pela equipe de fisioterapia pélvica, de forma que possamos diminuir o tempo de
permanência das pacientes na fila de espera, com consequente melhoria da
qualidade de vida das mesmas.
Palavras-chave: incontinência urinária; saúde da
mulher; modalidades de fisioterapia.
Abstract
Urinary incontinence (UI) in adult women is a very
common problem. Its prevalence can be underestimated, as some patients do not
inform health professionals about this problem because they believe it to be a
condition typical of aging. Women have a higher prevalence (32.9%) of UI
compared to men (6.2%) due to anatomical differences in the pelvis and lower
urinary tract, in addition to the interference of hormonal factors, pregnancies
and deliveries that challenge the forces and musculoskeletal stability of
pelvis. Knowing in detail the types of UI of patients seeking treatment at the
Nucleus of Mictional Dysfunction (NDM) Feminine
Urology (UF) of the Piquet Carneiro Polyclinic (PPC) of State University of Rio
de Janeiro (UERJ) is the principle to be able to offer a quality service for
individuals and for the Public Health System. The medical records of 869
patients who sought care at the NDM/UF, during the period from August 2016 to
August 2019, were analyzed. Our study showed a high prevalence of Mixed Urinary
Incontinence (MUI) in relation to the other two types. The use of the
electronic medical records and telemonitoring by all medical professionals, nurses
and physiotherapists, is a tool that can increase the effectiveness of the
NDM/UF, expanding service and significantly reducing waiting lines. We consider
the increase in physical space to be relevant for face-to-face care by the
pelvic physiotherapy team, so that we can reduce the length of stay of patients
in the waiting list, with a consequent improvement in their quality of life.
Keywords: urinary incontinence; women's
health; physical therapy modalities.
Introdução
A
incontinência urinária (IU) na mulher adulta é um problema muito frequente
acarretando um grande impacto negativo na qualidade de vida. Sua prevalência
pode ser subestimada, pois alguns pacientes não informam os profissionais de
saúde sobre esse problema por acharem ser uma condição própria do
envelhecimento [1].
A
IU pode ser classificada em três tipos principais: IU de esforço (IUE), perda
involuntária de urina que ocorre com o aumento súbito da pressão
intra-abdominal (esforço como espirro ou tosse) e acomete de 24% a 45% das
mulheres com mais de 30 anos; IU de urgência (IUU), perda involuntária de urina
que pode ser precedida ou acompanhada por uma sensação de urgência urinária
(mas também pode ser assintomática) ocorrendo devido à hiperatividade do
músculo detrusor, e acomete 9% das mulheres de 40 a 44 anos e 31% em mulheres
acima de 75 anos; e, por fim, a IU mista (IUM), perda involuntária de urina
causada por uma combinação de incontinência urinária de esforço e de urgência,
conforme descrito acima, e ocorre em 20% a 30% dos casos [2].
As
mulheres têm uma maior prevalência (32,9%) de IU em comparação aos homens
(6,2%) devido às diferenças anatômicas da pélvis e do trato urinário inferior,
além da interferência de fatores hormonais, das gestações e dos partos que
desafiam as forças e a estabilidade musculoesquelética da pélvis feminina [3].
A
maioria das publicações mostram uma prevalência da IUE sobre os outros dois
tipos, e a correta classificação e diagnóstico da IU são fundamentais para o
tratamento adequado das pacientes, economizando tempo e recursos. Enquanto a
IUE pode requerer cirurgia, a IUU pode ser tratada de forma conservadora; a
IUM, embora mais complexa, pode ser beneficiada tanto com tratamento
conservador como cirurgia, ou mesmo a combinação de ambos [4,5].
Em
termos econômicos, é uma doença que leva a altos custos e muitos problemas
sociais, como rejeição familiar, isolamento e institucionalização dos pacientes
[6].
A
falta de tratamento precoce adequado e de informações precisas são os maiores
obstáculos para lidar com esta condição [1].
Conhecer
de forma detalhada os tipos de IU das pacientes que buscam por tratamento no
Núcleo de Disfunção Miccional (NDM) Urologia Feminina (UF) da Policlínica
Piquet Carneiro (PPC) da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ) é o
princípio para poder oferecer um serviço de qualidade para os indivíduos e para
o Sistema Público de Saúde.
O
objetivo deste estudo é realizar uma avaliação profunda da IU e seus principais
tipos, que é o problema mais frequente e relevante que afeta a maioria das
mulheres que procuram o NDM/UF da PPC/UERJ. Esperamos que estes dados nos
auxiliem a continuar oferecendo uma abordagem focada no indivíduo e no seu
problema, tornando o manejo ainda mais ágil, objetivo e com melhor custo
benefício para os indivíduos e para a sociedade.
Métodos
O
NDM/UF da PPC/UERJ foi inaugurado em 30 de agosto de 2016, na cidade do Rio de
Janeiro, sendo o primeiro centro público de manejo, diagnóstico e tratamento
das disfunções miccionais em adultos e crianças, composto de uma equipe de
saúde completa.
As
pacientes com IU atendidas no núcleo são submetidas a uma avaliação
multidisciplinar desde a primeira consulta, anamnese médica, de enfermagem e
fisioterapêutica de rotina, com exame físico complementar realizado pelos
médicos juntamente com fisioterapeuta ou enfermeira. As anamneses são
realizadas através de uma história detalhada, do questionário: International Continent Society Questionaire Short Form (ICIQ-SF)
[7], exame físico rigoroso com avaliação do trofismo vaginal, prolapso vaginal,
hipermobilidade uretral e teste simples de esforço na posição deitada e de pé.
Além disto, recebem uma avaliação pela enfermagem e pela fisioterapia, com
orientações iniciais de educação em saúde, terapia comportamental, orientação
de higiene íntima e exercícios para o treinamento dos músculos do assoalho
pélvico, quando indicado.
Foram
analisados os prontuários de 869 pacientes que buscaram por atendimento no
NDM/UF PPC/UERJ, durante o período de agosto de 2016 a agosto de 2019.
Os
itens analisados foram: nome e registro, idade, IMC, número de partos, tipo de
parto, diagnóstico médico, tempo de sintomatologia, tempo de diagnóstico, tipo
de IU, tratamento médico proposto, resposta ao tratamento médico proposto e
número de consultas médicas realizadas no NDM/UF da PPC/UERJ.
Estatística
As
variáveis numéricas foram expressas em média, mínimo e máximo e as categóricas
em frequência e percentagem. Utilizamos o test T de Student e consideramos o p < 0,05 como estatisticamente
significante.
Resultados
Dos
869 prontuários avaliados, a grande maioria das pacientes que procuraram o
NDM/UF nesse período queixaram-se de IU (656 – 75,5%) enquanto as outras 213
(24,5%) queixaram-se de outros sintomas, como, por exemplo: infecção urinária
de repetição, prolapso vaginal e dor pélvica. As variáveis de idade e IMC não
tiveram diferença estatisticamente significante entre pacientes com IU e outras
queixas (Tabela I).
O
tempo de sintomas até a consulta no núcleo foi significativamente maior nas
pacientes com IU, bem como o tempo até o diagnóstico p = 0,027 e p = 0,042
respectivamente (Tabela I).
O
número de consultas e a quantidade e o tipo de parto não mostraram diferença
significante entre as pacientes com IU e outras queixas (Tabela I).
Tabela
I – Variáveis
demográficas, tempo de sintomatologia, tempo de diagnóstico, número de
consultas, número de partos, tipos de parto das 869 pacientes
Os
tipos de incontinência urinária são mostrados na Tabela II. A IUM foi
diagnosticada em 431 pacientes (65,70%), sendo mais frequente que os outros
dois tipos, IUU 122 (18,60%) e IUE 103 (15,70%) (Tabela II).
Com
relação a idade e IMC não houve diferença entre os tipos de IU. Nas pacientes
de IUM observamos um maior número de consultas realizadas em relação aos outros
dois tipos, resultando em uma diferença estatisticamente significante (p = 0,0003).
Com relação ao tipo de parto, não houve diferença entre os tipos de IU.
Tabela
II – Características
das pacientes, número de consultas e frequência dos três tipos de IU e relação
com os tipos de parto nas 656 pacientes
Discussão
O
conhecimento detalhado e aprofundado dos problemas gênito-urinários que
impactam a nossa população, atendida no NDM/UF da PPC/UERJ, é de crucial
importância para nortear as políticas públicas de saúde do Estado do Rio de
Janeiro. Atendemos a demanda de todo o Estado e a agilidade no atendimento,
diagnóstico e manejo deste problema pode afetar diretamente os nossos custos
benefícios. A IUM que foi a mais prevalente no nosso centro requer uma
abordagem diferenciada, pois são dois tipos de incontinência e o tratamento
pode variar muito e até mesmo necessitar de vários procedimentos diferentes
incluindo a cirurgia, tornando esse manejo muito mais complicado. Baseado nesse
achado estamos implementando ideias e ações para melhor atender a nossa população
com IU, que vamos discutir em detalhes a seguir.
Existe
uma grande controvérsia em torno do tipo mais prevalente de incontinência
urinária. Enquanto muitos estudos dão como o tipo mais frequente a IUE,
ocorrendo em cerca da metade dos casos [8-13], uma publicação nacional [14]
encontrou uma prevalência de IUM em 348 pacientes (62,6%) numa coorte de 556
mulheres, seguida pela IUE 173 (31,1%) e IUU 35 (6,3%). Estes dados são muito
semelhantes ao nosso, que observou IUM em 431 pacientes (65,70%), IUU 122 (18,60%)
e IUE 103 (15,70%). Talvez por se tratar de dois serviços públicos, Saboia
[14], em Fortaleza/CE, e o nosso no Rio de Janeiro/RJ, o perfil das pacientes
pode ser semelhante e, desta forma, contrastar com estudos publicados em outros
países.
Em
um estudo realizado por Sotiria [11], com
questionários recebidos por correio na Alemanha, Inglaterra, Espanha e França
com 1573 respondidos, o tipo mais frequente de IU foi IUE, menos na França que,
como em nosso estudo, encontrou prevalência de IUM. Segundo o mesmo estudo, o
maior efeito negativo da IU parece estar nas atividades físicas, confiança,
autopercepção e atividades sociais, com uma correlação estatisticamente
significativa entre um aumento no incômodo e um aumento na gravidade dos
sintomas. No entanto, o quanto as mulheres se incomodam com sua incontinência
urinária e relatam que seus sintomas têm um impacto negativo em sua qualidade
de vida, é amplamente subjetivo. Por isto, para determinar o tratamento mais
adequado, os médicos devem considerar a experiência de ser incontinente como
única para cada indivíduo.
Nossos
resultados confirmaram uma observação clínica que fazemos desde a fundação do
NDM/UF da PPC/UERJ, que é a prevalência da hiperatividade detrusora como
principal componente da incontinência urinária na mulher, seja isoladamente na
IUU ou associado a IUE como na IUM. Esse dado é fundamental para nortear o
diagnóstico e o manejo a IU. A IUE é tratada principalmente com cirurgia,
tratamento mais complexo e com custo elevado, já as IUU e IUM são manejadas
inicialmente com medidas comportamentais, drogas orais e fisioterapia. Embora
seja um tratamento que dependa mais da aderência da paciente, de um
entendimento mais profundo do seu problema, bem como um acompanhamento
multidisciplinar com vários especialistas, esse diagnóstico mais preciso evita
complicações de uma cirurgia mal indicada que pode agravar o problema ou mesmo
torná-lo irrecuperável, necessitando de novas cirurgias e tratamentos ainda
mais complexos e custosos. Mesmo assim, vale ressaltar que, em todos os casos
de IU, incluindo a IUE, o tratamento de Fisioterapia Pélvica pode e deve ser
utilizado, mesmo como pré-operatório. A Fisioterapia pode preparar os músculos
do assoalho pélvico para responderem melhor ao tratamento, seja medicamentoso
ou cirúrgico.
Nosso
protocolo de tratamento, para todos os tipos de IU, exceto a IUE com indicação
cirúrgica, é sempre iniciar com medidas comportamentais orientadas pela equipe
multidisciplinar, repetidamente, pela enfermagem, fisioterapia e médicos,
associado a drogas anticolinérgicas, quando indicado, iniciando sempre com
doses mais baixas e aumentando até alcançar o melhor resultado com menos efeito
adverso.
A
fisioterapia pélvica é uma parte importante deste tratamento, mas não podemos
indicar para todas as pacientes que necessitam, por motivos de limitação física
e de pessoal. Mesmo economizando na indicação da fisioterapia (apenas em cerca
de 12% dos casos), não conseguimos atender, em tempo hábil, a grande maioria
das pacientes pelos motivos expostos acima. Assim, a boa resposta ao tratamento
médico e fisioterapêutico por parte de nossas pacientes que conseguem
realizá-lo por completo, nos motiva a criar estratégias para contornar estes
limites, aumentando a chance de oferecer este tratamento para a maioria das
pacientes.
A
fisioterapia é recomendada como o tratamento conservador de primeira linha para
mulheres idosas, que é o público mais frequente que procura o nosso núcleo. De
acordo com Radzimińska et al.
[15], o TMAP deve ser supervisionado por um fisioterapeuta pélvico, melhorando
significativamente a qualidade de vida de mulheres com IU, nos aspectos de sua
saúde física, mental e social, e sua duração não deve ser inferior a 6 semanas.
Observamos
que limitações financeiras e dificuldade de acesso ao transporte público por
nossas pacientes pode ser um ponto crucial para nosso serviço, justificando o
alto índice de abandono do tratamento, principalmente porque muitas das nossas
pacientes são de outros municípios do Estado do Rio de Janeiro.
Estas
observações nos motivaram a desenvolver outras formas de acompanhamento destas
pacientes. Entre outros, estamos iniciando um projeto de telemonitoramento
para o acompanhamento remoto das pacientes que tenham tido a primeira consulta
e treinamento fisioterapêutico e não possam retornar para revisão.
A
telemedicina também pode evoluir para orientação terapêutica como, por exemplo,
as orientações comportamentais realizadas pela equipe de enfermagem e de
fisioterapia, até mesmo, para exercícios fisioterapêuticos (telefisioterapia),
possibilitando orientar as pacientes quanto à realização dos exercícios
domiciliares e avaliação da evolução fisioterapêutica, tecnologia que estamos
desenvolvendo no NDM/UF da PPC/UERJ. O monitoramento do tratamento e o estímulo
à adesão ao mesmo, também são pontos importantes que podemos conseguir com a
telemedicina e telefisioterapia.
A
implementação do prontuário eletrônico em 2019 foi importante para melhorar o
nosso atendimento e permitir a implementação de outros tipos de monitorização,
facilitando também a recuperação de dados e acompanhamento das pacientes.
O
prontuário eletrônico é uma ferramenta importante para a fisioterapia porque
oferece muitos benefícios em comparação com o prontuário em papel, como: acesso
rápido e fácil aos registros, economia de tempo, facilidade de encontrar e
revisar informações importantes do paciente. Permite o armazenamento seguro das
informações que podem ser acessadas por toda a equipe multidisciplinar a
qualquer momento, o que ajuda a melhorar a coordenação do cuidado e garante que
todos os membros da equipe estejam atualizados sobre o tratamento do paciente.
Conclusão
Nosso
estudo evidenciou prevalência alta de IUM em relação aos outros dois tipos,
sendo o componente de hiperatividade detrusora a alteração predominante, pois
está presente na IUU e IUM.
A
utilização do prontuário eletrônico e do telemonitoramento
por todos os profissionais médicos, enfermeiros e fisioterapeutas, é uma
ferramenta que pode aumentar a eficácia do NDM/UF PPC/UERJ, ampliando o
atendimento e diminuindo sensivelmente as filas de espera.
Consideramos
também relevante o aumento do espaço físico para o atendimento presencial pela
equipe de fisioterapia pélvica, de forma que possamos diminuir o tempo de
permanência das pacientes na fila de espera, com consequente melhoria da
qualidade de vida.
Conflitos
de interesse
Negamos
que haja conflitos de interesse.
Fontes
de financiamento
Negamos
que tenha havido financiamento.
Contribuição
dos autores
Concepção
e desenho da pesquisa:
Ponzoni LC, Carrerette FB,
Damião R; Coleta de dados: Ponzoni LC; Análise
e interpretação dos dados: Ponzoni LC, Carrerette FB; Análise estatística: Carrerette FB; Redação do manuscrito: Ponzoni LC, Carrerette FB,
Valentin EK; Revisão crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual
importante: Souza RJ, Carrerette FB
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