Fisioter Bras. 2023;24(6):961-78
REVISÃO
Eficácia
dos exercícios proprioceptivos na reabilitação pós lesão ligamentar do
tornozelo em adultos: uma revisão sistemática
Effectiveness of proprioceptive exercises in ankle
ligament injury rehabilitation in adults: a systematic review
Vitorugo dos Santos Rocha, Nicolle Aragão
Fernandes, Bruna Wandscher, Kethely Karine Brito
Silva, Leticya Sousa Teixeira, Ana Júlia dos Santos
Monteiro, Manoel Campos de Carvalho Neto, Samara Sousa Vasconcelos Gouveia
Universidade
Federal do Delta do Parnaíba, Parnaíba, PI, Brasil
Recebido
em: 27 de agosto de 2023; Aceito em: 27 de novembro de 2023.
Correspondência: Vitorugo dos
Santos Rocha, vitorugosantos.inf@gmail.com
Como citar
Rocha VS, Fernandes NA, Wandscher B, Silva KKB, Teixeira LS, Monteiro AJS, Carvalho Neto MC, Gouveia SSV. Eficácia dos exercícios proprioceptivos na reabilitação pós lesão ligamentar do tornozelo em adultos: uma revisão sistemática. Fisioter Bras. 2023;24(6):961-78. doi: 10.33233/fb.v24i6.5533
Resumo
Objetivo: Avaliar a eficácia e os efeitos do
exercício proprioceptivo na reabilitação de pacientes após lesão ligamentar do
tornozelo. Métodos: Trata-se de uma Revisão Sistemática, realizada por
meio da busca de artigos nas bases de dados eletrônicos PubMed,
Scielo, Scopus, Web of
Science, Science Direct, PEDro e Portal Regional BVS,
sendo estabelecidos critérios de elegibilidade conforme estratégia PICOS. A
qualidade metodológica e a certeza das evidências foram avaliadas por meio da
ferramenta de colaboração Cochrane Scale. Resultados:
A busca eletrônica resultou em 3217 artigos, foram excluídos 24 artigos
duplicados e 3160 após leitura de título e resumo pelos critérios de
elegibilidade, restando assim 33 artigos para leitura completa do texto. Após a
leitura, 19 estudos foram excluídos por não atenderem aos critérios de
elegibilidade. A avaliação metodológica pela escala Cochrane foi realizada com
14 estudos, dos quais sete tiveram sua elegibilidade confirmada com a média de
cinco escores, sendo então, incluídos nesta revisão. O treino proprioceptivo
foi eficaz no tratamento de pacientes com lesão ligamentar de tornozelo. Os
principais efeitos reportados pelos estudos foram melhora da amplitude de
movimento, desempenho funcional, equilíbrio e função muscular. Conclusão:
Esta revisão sistemática evidenciou que o treino proprioceptivo pode ser eficaz
no tratamento de pacientes com lesão ligamentar de tornozelo, com melhoras
significativas, principalmente, para melhora da amplitude de movimento do
tornozelo, na funcionalidade e qualidade de vida.
Palavras-chave: Fisioterapia; lesões do tornozelo;
propriocepção.
Abstract
Objective: To evaluate the effectiveness and
effects of proprioceptive exercise in the rehabilitation of patients after
ankle ligament injury. Methods: This is a systematic review, conducted
by searching for articles in electronic databases such as PubMed, Scielo, Scopus, Web of Science, Science Direct, PEDro, and Portal Regional BVS, with eligibility criteria
established according to the PICOS strategy. The methodological quality and
certainty of evidence were assessed using the Cochrane Collaboration Scale. Results:
The electronic search resulted in 3,217 articles, with 24 duplicate articles
excluded, and 3,160 excluded after title reading based on exclusion criteria,
leaving 33 articles for full-text reading. After reading, 19 studies were
excluded either because they were not related to the topic or did not meet
inclusion criteria. Methodological evaluation using the Cochrane scale was
performed on 14 studies, of which seven were confirmed eligible with an average
of five scores and were thus included in this review. Overall, proprioceptive
training was effective in treating patients with ankle ligament injuries. The
main effects reported by the studies included improvement in ankle range of
motion, functional performance, balance, and muscle function. Conclusion:
This systematic review showed that proprioceptive training can be effective in
the treatment of patients with ankle ligament injuries, with significant
improvements, particularly in ankle range of motion, functionality, and quality
of life.
Keywords: Physical therapy; ankle ligament
injury; proprioceptive training.
Introdução
As
lesões ligamentares do tornozelo estão entre as causas mais comuns de
atendimentos nos serviços de pronto atendimento e consultórios. É relatado que
as mesmas são responsáveis por 10 a 30% de todas as lesões do esporte [1]. Elas
são classificadas de acordo com a gravidade da lesão: grau 1, trata-se do
estiramento do ligamento acometido; grau 2, refere-se a lesões parciais, sem
instabilidade articular; e as lesões completas com prejuízo da estabilidade
articular são grau 3 [2].
A
população mais propensa à lesão ligamentar é composta por pessoas fisicamente
ativas, praticantes de atividades que exigem saltos, mudança de direção e pivoteamento [3,4]. Após uma entorse inicial do tornozelo,
as estruturas internas da articulação ficam debilitadas, deixando a articulação
desprotegida, o que aumenta o risco de uma nova lesão [4]. Essas lesões podem
resultar na redução da amplitude do movimento, e consequente perda de
mobilidade articular, o que pode levar ao desuso do membro lesionado, afetando
as atividades diárias do paciente [5].
Dentre
as intervenções presentes na reabilitação de uma lesão ligamentar está o treino
de propriocepção, que utiliza um processo neural, no qual receptores
periféricos recebem e enviam informações relativas ao movimento, posição ou
grau de deformação ao sistema nervoso central que a integra para produzir uma
resposta motora [6,7].
Diante
disso, a literatura aponta como efeitos dos exercícios proprioceptivos o
aumento da capacidade do sistema sensório-motor de se adaptar a um ambiente em
mudança e, posteriormente, proteger o corpo de lesão, em razão da demanda
sensorial dos mecanorreceptores [7,8]. Na articulação do tornozelo, o
treinamento pode melhorar o tempo de reação do músculo fibular, déficits de
oscilação cinestésica e postural. Entretanto, ainda persiste uma lacuna
correspondente a esse tema, sendo necessárias revisões com melhor qualidade
metodológica abordando esta temática [9].
Ao
analisar as intervenções fisioterapêuticas em pessoas que apresentaram lesão
ligamentar de tornozelo, busca-se comprovar a eficácia do treinamento
proprioceptivo. Sendo assim, o objetivo desta revisão foi avaliar a eficácia e
os efeitos do exercício proprioceptivo na reabilitação de pacientes após lesão
ligamentar do tornozelo.
Métodos
Protocolo
e registro
Trata-se
de uma revisão sistemática conforme as recomendações do “Preferred
Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses” (PRISMA). Este estudo tem o número de registro no
PROSPERO CRD42023344280.
Estratégia
de busca
A
estratégia de busca foi baseada na “PICOS” (P – population;
I – intervention; C – comparison;
O – outcomes; S - study),
sendo P: Adultos com lesão ligamentar de tornozelo; I: Treino proprioceptivo;
C: Grupo controle, outros treinos proprioceptivos ou outras intervenções; O:
Controle da dor, equilíbrio, retorno às atividades, incluindo esportes e índice
de recorrência; S: Ensaios clínicos randomizados. Os descritores foram baseados
no Descritor em Ciência da Saúde (DeCS), selecionados
em inglês e combinados com operador booleano AND, conforme Quadro 1.
Quadro
1 - Estratégia
PICOS, descritores e palavras-chave
Fonte: Desenvolvido pelos
autores (2023)
Com
base na “PICOS” estabelecida, a questão norteadora da pesquisa foi: O
treinamento proprioceptivo na reabilitação de pacientes após lesão ligamentar
do tornozelo é eficaz para o controle da dor, melhora da estabilidade
percebida, equilíbrio, retorno às atividades e prevenção de recorrências?
A
busca foi realizada nas bases de dados: PubMed, Scielo, Scopus, Web of Science,
Science Direct, PEDro e biblioteca virtual pelo
Portal Regional da BVS. As estratégias de buscas foram utilizadas associando um
descritor (DeCS), uma palavra-chave, e os operadores
booleanos “OR” e “AND” e de proximidade (Quadro 2).
Quadro
2 - Estratégias de
buscas utilizadas nas bases de dados e biblioteca virtual
Fonte:
Desenvolvido pelos autores (2023)
Critérios
de elegibilidade
Os
critérios de inclusão utilizados foram: artigos científicos disponíveis na
íntegra do período entre os anos de 2017 a 2022 sem restrições de idioma, de
gênero e da etnia dos participantes; ensaios clínicos randomizados em adultos
com lesão ligamentar de tornozelo, sendo o grupo experimental com tratamento
conservador contendo treino proprioceptivo sendo ou não pós-cirúrgico e grupo
controle com tratamento conservador com ou sem treino proprioceptivo; e estudos
que avaliassem algum desfecho como dor, equilíbrio, retorno às atividades,
incluindo esportes e índice de recorrência de lesão. Os critérios de exclusão
foram artigos que incluíram em sua pesquisa crianças (<14 anos) ou idosos
(>60 anos), artigos duplicados, grupos que utilizaram terapia medicamentosa
durante o estudo como intervenção e artigos que não atingiram o mínimo de
quatro escores na avaliação de qualidade metodológica.
Seleção
dos estudos
Os
artigos foram exportados das bases, salvos na plataforma Parsifal
e os duplicados foram removidos. Foi anotada a soma dos artigos de cada
plataforma para leitura do título e resumo, realizado por três autores de forma
independente. Foram excluídos os artigos de acordo com os critérios de
elegibilidade. Todos os artigos selecionados para esta revisão tiveram sua
elegibilidade confirmada pela leitura completa do artigo. Quando houve
discordância entre os revisores, estas foram resolvidas por consenso ou
consulta de um quarto revisor.
Extração
de dados
Os
estudos incluídos na revisão passaram pela extração das informações por meio de
um formulário elaborado previamente. Os seguintes itens foram registrados:
autores, ano de publicação, país de publicação, perfil dos participantes,
critérios de inclusão, grupos, tamanho da amostra, medidas de resultados,
intervenções e desfechos.
Avaliação
de qualidade
A
qualidade metodológica dos estudos foi analisada por meio da ferramenta de
Colaboração Cochrane Scale que mede a qualidade
metodológica em duas partes, contendo sete domínios. A primeira parte refere-se
à descrição detalhada das informações contidas no artigo, e a segunda parte
atribui ao julgamento das informações quanto ao risco de viés, que podem ser
classificados em: baixo risco de viés, alto risco de viés e risco de viés
incerto. Quanto aos domínios, são denominados: 1 - geração da sequência aleatória;
2 - ocultação da alocação; 3 - cegamento de participantes e profissionais; 4 -
cegamento de avaliadores de desfecho; 5 - desfechos incompletos; 6 - relato de
desfecho seletivo; 7 - outras fontes de vieses [10].
Resultados
Seleção
de estudos
A
busca eletrônica resultou em 3217 artigos. No Parsifal,
foram excluídos 24 artigos duplicados e 3160 após leitura de título e resumo
pelos critérios de elegibilidade, restando assim 33 artigos para leitura
completa do texto. Após essa leitura 19 estudos foram excluídos por não
atenderem os critérios de elegibilidade. A avaliação metodológica pela escala
Cochrane foi realizada com 14 estudos, dos quais sete tiveram sua elegibilidade
confirmada com a média de cinco escores, sendo então incluídos nesta revisão.
Fonte:
Desenvolvido pelos autores (2023)
Figura
1 - Fluxograma de
seleção dos estudos segundo critérios de inclusão e exclusão
Caracterização
dos artigos selecionados
Os
dados coletados dos sete estudos incluídos [11-17] estão no Quadro 3. O total
da amostra dos estudos foi de 263 participantes, com 167 de mulheres e 96 de
homens, com uma idade mínima de 18 anos e máxima de 27 anos. O tempo de
tratamento variou de 4 até 8 semanas e a frequência semanal de 2 a 3
atendimentos.
Quadro
3 - Dados dos
artigos selecionados para a revisão
Risco
de viés
Sobre
a avaliação metodológica do risco de viés, todos os ensaios clínicos eram
randomizados, preenchendo assim o domínio de aleatorização
dos grupos de participantes. Os artigos foram classificados de 4 até 6 escores,
com uma média geral de 5 escores. O resultado detalhado da avaliação
metodológica está descrito no Quadro 4.
Quadro
4 - Classificação
dos artigos selecionados em cada domínio da escala Cochrane
s
= sim; n = não. Critérios: 1: geração da
sequência aleatória; 2: ocultação da
alocação; 3: cegamento de participantes e profissionais;
4: cegamento de
avaliadores de desfecho; 5: desfechos incompletos; 6: relato de
desfecho
seletivo; 7: outras fontes de vieses. Fonte: Desenvolvido pelos autores
(2023)
Discussão
Este
trabalho teve como objetivo avaliar os artigos disponíveis na literatura
referentes ao uso do treino proprioceptivo na reabilitação de pacientes após
lesão ligamentar do tornozelo. O treino proprioceptivo foi eficaz no tratamento
de pacientes com lesão ligamentar de tornozelo. Os principais efeitos
reportados pelos estudos foram melhora da amplitude de movimento, desempenho
funcional, equilíbrio e função muscular.
Os
estudos de Anguish, et al. [11]; Chen & Tsou [12] utilizaram o SEBT (Star Excursion
Balance test/Teste de equilíbrio da excursão em
estrela) para avaliar o equilíbrio dinâmico em 3 direções: anterior,
posterior-medial, póstero-lateral. No estudo de Anguish
et al. [11], um grupo realizou treino proprioceptivo unipodal,
enquanto o outro realizou treino com saltos. Houve um efeito significativo em
relação ao tempo de pré-intervenção e pós-intervenção
para ambos os grupos, o tamanho de efeito entre os grupos foi pequeno e todos
os intervalos de confiança (IC) de 95% cruzaram zero. Já Chang et al.
[12] utilizaram de exercícios unipodais e dividiram
os grupos: um realizando sobre uma plataforma vibracional, outro com uma bola
de equilíbrio. Os dois grupos comparados ao controle obtiveram resultados
estatisticamente superiores na pontuação no SEBT. Um pequeno tamanho de efeito
foi observado nesses dois grupos (IC = 95%). Os estudos de Kuhn et al.
[20], e Silva et al. [21], usaram protocolos variando entre base estável
e instável e também obtiveram bons resultados.
Outro
sistema utilizado pelos autores Youssef et al. [17], Lazarou et
al. [18] e Elsotohy et al. [13]
foi BBS (Biodex Balance System/ Sistema de Equilíbrio
Biodex). O BBS fornece medidas objetivas da
capacidade do paciente de se equilibrar em superfícies estáveis e instáveis.
Youssef e sua equipe dividiram as participantes em três grupos: grupo controle
(C); grupo intervenção A, com exercícios de base diminuída; grupo intervenção B,
com exercícios unipodais e com prancha oscilante
[17]. Comparando os resultados entre os três grupos testados, foi revelado que
houve uma melhora significativa (tamanho do efeito muito grande) no pós-teste
entre grupo A e C, B e C. Não houve diferença significativa (pequeno tamanho do
efeito) nos valores médios pós-teste entre os dois grupos experimentais (A) e
(B). Para Elsotohy et al. [13], em termos de
diferença entre o grupo com exercícios de equilíbrio e outro com facilitação
neuromuscular proprioceptiva, a maioria das comparações com a linha de base não
teve significância. Lamb et al. [22], também aplicaram exercícios em
apoio unipodal e bipodal em
seu protocolo para ginastas e obtiveram bons resultados.
Lazarou
et al. [18] investigaram os efeitos de dois programas de treinamento
proprioceptivo pós-agudo em indivíduos com entorse de tornozelo. Todos os
participantes receberam 10 sessões de treinamento, em um período de seis
semanas. Os grupos melhoraram a AM de dorsiflexão e a maioria das medidas de
desempenho funcional, após o treinamento. Porém, apenas o grupo de equilíbrio
melhorou significativamente o desempenho no teste de equilíbrio no plano
frontal e relatou redução significativa da dor, o que vai ao encontro dos
achados de Basset e Prapavessis
[23].
Elsotohy et al. [13] usaram o BBS para
examinar o efeito de 6 semanas de um programa de treinamento de equilíbrio de
membro único do lado não afetado (cross-training) no
Índice de Estabilidade Geral (OASI), Índice de Estabilidade Antero-Posterior
(APSI) e Estabilidade Médio-Lateral Índice (MLSI) do lado afetado em mulheres
com ICT unilateral. Os resultados mostraram que não houve diferença
significativa entre grupos no OASI, MLSI e APSI após o treinamento. No artigo
de El-Gohary et al. [24] encontraram-se
resultados semelhantes, mostrando que o treino de equilíbrio unipodal para o lado não afetado tem efeito de cross-training no controle postural do lado afetado em
mulheres com ICT.
No
estudo de Shih et al. [15], o equilíbrio
dinâmico também foi avaliado com o YBT (Y Balance Test / Teste de equilíbrio Y).
Diferente dos demais artigos selecionados nesta revisão, os autores inseriram
um grupo com a mobilização articular na intervenção junto com o treino de
equilíbrio, outro grupo com uma simulação da mobilização junto com o treino de
equilíbrio e o grupo controle com apenas alongamentos. O efeito adicional da
mobilização proporcionou resultados significativos na comparação
pós-intervenção entre os grupos na gravidade do tornozelo autorrelatada,
mobilidade de dorsiflexão do tornozelo e desempenho do equilíbrio na direção
póstero-lateral do YBT, o que é consonante aos resultados do estudo de revisão
de Santos et al. [25], que ainda adiciona a ação analgésica da
mobilização articular nesse tipo de lesão.
O
estudo de Mohammadi et al. [15] avaliou antes
e depois do treinamento realizado, a capacidade funcional dos indivíduos por
testes de desempenho funcional, e pôde concluir que Wii fit
plus melhorou a força muscular em indivíduos com instabilidade articular e
resultou em melhora da função muscular. Outro benefício do dispositivo, como
exercícios de realidade virtual, é a promoção de mais interesse e disposição
para a realização de exercícios no público alvo. Os resultados dos autores estão
de acordo com a literatura anterior de Kim et al. [26,27], que apontam a
reabilitação Wii como terapia eficaz com indicação preventiva para
instabilidade do tornozelo.
Sendo
assim, o atual estudo teve como limitação principal, os diferentes desfechos
encontrados nos artigos selecionados, o que impossibilitou a realização de uma
comparação mais efetiva dos resultados com metanálise,
após intervenção com treino proprioceptivo no público alvo do estudo. Outra
limitação importante, foi o baixo número de artigos selecionados na presente
pesquisa. É salutar a publicação de novos estudos sobre esse tema, a fim de que
o melhor tratamento baseado em evidência, possa ser ofertado aos pacientes.
Apesar
dos desafios na escrita desta revisão de literatura, destaca-se como pontos
fortes do estudo, a vasta pesquisa que foi feita em sete bases de dados
amplamente utilizadas por profissionais e pesquisadores da fisioterapia e
demais áreas da saúde e o crivo metodológico que foi aplicado aos resultados
encontrados, por meio da análise de viés e avaliação da qualidade metodológica
dos ensaios clínicos.
Conclusão
Esta
revisão sistemática evidenciou que o treino proprioceptivo pode ser eficaz no
tratamento de pacientes com lesão ligamentar de tornozelo, com melhoras
significativas, principalmente, para ganho da amplitude de movimento do
tornozelo e melhora na funcionalidade e qualidade de vida. No entanto, os
resultados não foram significativos ou foram conflitantes para diminuição da
dor em quadro pós-agudo da lesão.
Conflitos
de interesse
Não
há conflito de interesses
Fontes
de financiamento
Sem
financiamento
Contribuição
dos autores
Concepção
e desenho da pesquisa:
Rocha VS, Fernandes NA, Wandscher B, Silva KKB,
Teixeira LS, Monteiro AJS, Carvalho Neto MC, Gouveia SSV; Coleta de dados: Rocha
VS, Fernandes NA, Wandscher B, Silva KKB,
Teixeira LS, Monteiro AJS, Carvalho Neto MC, Gouveia SSV; Análise e
interpretação dos dados: Rocha VS, Fernandes NA, Wandscher
B, Silva KKB, Teixeira LS, Monteiro AJS, Carvalho Neto MC, Gouveia SSV; Redação
do manuscrito: Rocha VS, Fernandes NA, Wandscher
B, Silva KKB, Teixeira LS, Monteiro AJS, Carvalho Neto MC, Gouveia SSV; Revisão
crítica do manuscrito quanto ao conteúdo intelectual importante: Rocha VS,
Fernandes NA, Wandscher B, Silva KKB, Teixeira
LS, Monteiro AJS, Carvalho Neto MC, Gouveia SSV.
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