ARTIGO
ORIGINAL
Força
muscular respiratória e capacidade funcional de pacientes com doença renal
crônica em hemodiálise
Respiratory muscle strength and functional capacity of patients with
chronic kidney disease on hemodialysis
Sheila Cristina Cecagno
Zanini*, Marina Casali Sperotto**, Jéssica de Souza Ferreira** Fabiana
Piovesan, M.Sc.***, Camila Pereira Leguisamo,
D.Sc.****
*Mestranda do Programa de Pós-graduação em Envelhecimento Humano,
Bolsista Capes, Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo/RG, **Discente
do Curso de Fisioterapia, Faculdade de Fisioterapia e Educação Física,
Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo/RG, ***Docente do curso de Medicina da
Faculdade de Medicina, Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo/RG, ****Docente
do curso de Fisioterapia, Faculdade de Fisioterapia e Educação Física,
Universidade de Passo Fundo, Passo Fundo/RG
Recebido em 25 de
novembro de 2014; aceito em 20 de julho de 2015.
Endereço
para correspondência:
Sheila Cristina Cecagno Zanini, Rua Alvares Cabral, 274/802, 99050-070 Passo
Fundo RS, E-mail: sheilacecagno@hotmail.com, Marina Casali Sperotto:
marinac.s@hotmail.com, Jéssica de Souza Ferreira:
jessicaferreira74@hotmail.com, Fabiana Piovesan: fabianapiovesan@hotmail.com,
Camila Pereira Leguisamo: camilaleguisamo@icloud.com
Resumo
Introdução: Os pacientes com
doença renal crônica (DRC), submetidos à hemodiálise podem apresentar limitação
da força muscular respiratória e a diminuição da capacidade funcional, sendo
esta uma das principais queixas dos pacientes em diálise, acarretado devido a
um sistema muscular gravemente afetado. A alteração na estrutura e função
muscular dos portadores de DRC está associada a um conjunto de sinais e
sintomas conhecidos como miopatia urêmica. Objetivo:
Avaliar e correlacionar a força muscular respiratória e a capacidade funcional
em pacientes com doença renal crônica submetidos à
hemodiálise e comparar os valores previstos. Material e métodos: Estudo transversal com pacientes com DRC em
hemodiálise de ambos os sexos e não praticantes de atividade física. Foram
determinadas as medidas das PImáx, PEmáx, realizado o
teste de caminhada de seis minutos (TC6) e calculado o consumo máximo de
oxigênio (VO2máx). Resultados:
Participaram do estudo 30 pacientes com média de idade de 49,9 ± 16 anos. Os
valores médios alcançados de acordo com o previsto de PImáx
foi de 53,7 ± 19,5%, PEmáx de 75,9 ± 28%, a distância percorrida no TC6 foi de
76,1 ± 17,4% e o VO2máx de 51,7 ± 13,6% do predito. Foi encontrada uma
correlação entre PImáx e capacidade funcional
submáxima de 35,53% (p = 0,05), porém muito fraca. Conclusão: Os pacientes com DRC em hemodiálise apresentaram
comprometimento da força muscular inspiratória e da capacidade funcional.
Palavras-chave: insuficiência renal
crônica, força muscular, diálise renal, aptidão física.
Abstract
Introduction: Patients with chronic kidney disease (CKD) undergoing hemodialysis may
have limitation in respiratory muscle strength and decreased functional
capacity, which is one of the main complaints of patients on dialysis, called
out because of a severely affected muscular system. The change in structure and
muscle function of CKD is associated with a set of signs and symptoms known as
uremic myopathy. Objective: To
evaluate and correlate respiratory muscle strength and functional capacity in
patients with chronic kidney disease on hemodialysis and compare the predicted
values. Methods: Cross-sectional
study with patients with CKD on dialysis of both sexes and not physically
active. We determined the measurements of MIP, MEP, performed the six-minute
walk test (6MWT) and calculated the maximal oxygen uptake (VO2max). Results: The study included 30 subjects
with a mean age of 49.9 ± 16 years old. The average values obtained in
accordance with the provisions of MIP was 53.7 ± 19.5%, MEP 75.9 ± 28%, the
6MWD was 76.1 ± 17.4% and the VO2max 51.7 ± 13.6%. It was found correlation
between MIP and submaximal functional capacity of 35.53% (p = 0.05), but very
weak. Conclusion: Patients with CKD
on hemodialysis showed impaired muscle strength and functional capacity
Key-words: chronic
renal failure, muscle strength, renal dialysis, physical fitness.
A doença renal
crônica (DRC) é definida por uma taxa de filtração glomerular (TFG) <90
ml/min, subdividida em cinco estágios. A partir do estágio quatro (TFG < 30
ml/min), o paciente pode desenvolver a síndrome urêmica. Esta é caracterizada
por um desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico, alterações no sistema
cardiovascular, hematológico, respiratório, gastrointestinal, neurológico,
metabólico e músculo esquelético [1-3].
De acordo com o Censo
da Sociedade Brasileira de Nefrologia (2013), o total estimado de pacientes em
tratamento hemodialítico no Brasil é de 100.397 [4]. Apesar dos avanços da
terapia dialítica terem melhorado a sobrevida desses pacientes, sua capacidade
funcional se mostra reduzida, com perda da massa muscular e com alterações na
função pulmonar, metabólica e circulatória, limitando as atividades de vida
diária [5,6].
O sistema musculoesquelético
desses pacientes é fortemente impactado. Dentre as causas destacam-se o
desbalanço proteico muscular, a diminuição da ingestão proteico calórica e a
atrofia muscular por desuso. Além destes fatores, a deficiência de calcitriol,
hipovitaminose D e a acidose metabólica também contribuem significativamente
para a miopatia urêmica [1,7-10].
O sistema
respiratório, por sua vez, pode ser comprometido por diversos fatores, tais
como o próprio tratamento dialítico [8,11], a disfunção da musculatura respiratória,
calcificação difusa dos septos alveolares - que pode levar a uma pneumopatia
restritiva progressiva, hipertensão pulmonar venocapilar com edema intersticial
e redução do fluxo sanguíneo, limitação do fluxo aéreo nas vias aéreas distais
e até fibrose intersticial pulmonar/pleural [1,10-13].
Considerando que um
paciente urêmico geralmente apresenta uma sobrecarga de líquidos, quando o
mesmo associar um aumento da permeabilidade capilar - o que pode ser
desencadeado pela própria uremia-, poderá surgir o derrame pleural, também
comprometendo importantemente o sistema pulmonar [1,11].
O desempenho da
musculatura respiratória pode ser avaliado pela força e resistência muscular à
fadiga e a sua mensuração permite obter índices significativos para a avaliação
da musculatura respiratória. Para determinar se um indivíduo apresenta
diminuição de força muscular inspiratória, esse valor deve estar abaixo de 70%
do valor predito, sendo esse baseado em variáveis como sexo e idade, peso
corporal e altura [14].
As medidas da PImáx e PEmáx são de fácil obtenção, e os valores obtidos
permitem uma avaliação relativamente precisa da situação funcional dos músculos
respiratórios desses pacientes.
A diminuição da
capacidade funcional é uma das principais queixas dos pacientes em diálise [6],
e ocorre devido a um sistema muscular periférico gravemente afetado. A
alteração na estrutura e função muscular dos portadores de DRC está associada a
um conjunto de sinais e sintomas conhecidos como miopatia urêmica, que manisfesta-se
pela atrofia, fraqueza muscular, dificuldade na marcha e de subir degraus,
fadiga muscular, mioclonias, câimbras e redução da capacidade aeróbia e baixa
tolerância ao exercício [3].
Os pacientes com DRC
apresentam uma menor capacidade física e funcional quando comparados à
população em geral, prejudicando o desempenho nas atividades de lazer, trabalho
e convívio social [15].
A capacidade
funcional submáxima pode ser avaliada através do teste de caminhada de seis
minutos (TC6) o qual foi originalmente desenvolvido para avaliar, monitorar a
efetividade de tratamentos diversos e estabelecer o prognóstico de pacientes
com doenças cardiorrespiratórias. É um teste de simples realização, seguro e de
fácil execução, sendo bem tolerado pelos indivíduos sadios e com doenças
crônicas [16]. A partir da distância percorrida no TC6 pode-se prever o consumo
de oxigênio máximo, o qual nos revela a capacidade funcional máxima do
paciente.
Devido à gravidade
dos efeitos da DRC e sua significativa morbidade, o objetivo deste estudo foi
avaliar a força muscular respiratória e a capacidade funcional de pacientes
renais crônicos submetidos à hemodiálise (HD).
Estudo transversal,
desenvolvido em um hospital de grande porte no norte do estado do RS, no município
de Passo Fundo/RS, autorizado pelo comitê de ética da Universidade de Passo
Fundo com o protocolo número 614.198/2014. Todos os pacientes assinaram um
termo de consentimento livre e esclarecido, concordando em participar da
pesquisa.
Participaram do estudo
indivíduos de ambos os sexos, com DRC em tratamento no serviço de HD do
Hospital São Vicente de Paulo, com idade acima de 18 anos, de ambos os sexos,
que realizavam três sessões semanais de HD por um período mínimo de três meses,
não praticantes de atividade física. Os participantes foram selecionados
através de um sorteio aleatório por programa de computador Excel 2007.
Foram excluídos do
estudo os pacientes com instabilidade hemodinâmica, trombose venosa profunda,
dispneia grave, fístula femoral, dor precordial, angina instável, doença
hepática ativa, comprometimentos ortopédicos, musculoesqueléticos, neurológicos
e/ou alterações cognitivas que podiam comprometer a participação.
Procedimentos
de avaliação
Para avaliação da
força muscular respiratória foi utilizado o manovacuômetro digital (MVD 300®)
que mensura a pressão inspiratória e expiratória.
As manobras foram
realizadas cinco vezes, mas foram obtidas três manobras aceitáveis com duração
de pelo menos dois segundos. Em todas elas, os pacientes a fizeram na posição
sentada, com o tronco a 90º em relação ao quadril e utilizando um clipe nasal.
Para análise foi utilizado o maior valor obtido tanto na inspiração quanto na
expiração, não podendo este exceder 10% do valor mais elevado. Foram comparados
os valores obtidos com os valores previstos para a população brasileira. O
cálculo dos valores previstos foi realizado através da equação de Neder et al. [17].
Para avaliação da
capacidade funcional submáxima foi realizado o TC6 nas dependências do HSVP,
onde foi preciso um corredor sem desnível com 30 metros de comprimento
demarcado a cada metro, com cones ilustrando a volta. Para obter uma distância
correta, os pacientes foram orientados a caminhar o mais rápido possível no seu
ritmo, durante o tempo de seis minutos, podendo parar no meio do percurso caso
necessário e foram encorajados através do comando verbal “Continue assim, você está indo muito bem.”, após três minutos do
início do percurso, sempre pelo mesmo examinador [18].
Foi mensurado no início
e logo após completar os seis minutos a pressão arterial (PA), frequência
cardíaca (FC), frequência respiratória (FR), saturação de oxigênio (SatO2) e a dispneia (Escala de Borg CR10) [19]. A distância
caminhada, em metros, e o número de interrupções durante o teste foram
registrados.
O nível de dispneia
foi avaliado por meio da percepção subjetiva de esforço pela Escala de Borg
modificada, que apresenta uma escala vertical quantificada de 0 a 10, sendo que
zero representa nenhum sintoma e 10 representa sintoma máximo. Ela foi
utilizada no intervalo de cada dois minutos para verificação da sensação de
dispneia ou do esforço percebido. Os critérios considerados para interrupção do
teste foram: SatO2 < 90% [20] ou sinais como
confusão, angina significante, dispneia intensa, fadiga, lipotimia e câimbras.
Para a realização do
teste foi utilizado o esfignomanometro digital Powerpack MST-938 para PA e
oxímetro de pulso Morefitness MS-415 para monitorização contínua da SatO2.
O cálculo dos valores
previstos foi realizado pela equação de Iwana et al. [18].
A capacidade
funcional máxima foi mensurada a partir da fórmula do VO2máx
indireto: VO2máx = -2.344 + 0.044 x distância no TC6 [20], para pessoas
normais. O cálculo do VO2máx previsto para idade e
sexo foi de acordo com Leite [20].
Análise
estatística
A análise de
normalidade foi executada usando o teste de Shapiro-Wilk, de modo que as
variáveis de distribuição normal foram analisadas com testes paramétricos
(teste t de student). As variáveis categóricas foram expressas como frequência
absoluta e relativa e as numéricas como média ± desvio padrão, exceto para a variável tempo de HD, pois não apresentou uma distribuição
normal, assim apresentada em mediana. Para avaliação de correlação entre as
variáveis PImáx, PEmáx e TC6 foi utilizada a
Correlação de Pearson. A diferença foi considerada estatisticamente
significante quando p < 0,05.
Estimou ser
necessário incluir 30 pacientes baseado no cálculo para se obter
70% de poder para detectar, com 0,05 de significância. Foi utilizado para o
cálculo de poder amostral o coeficiente de correlação de Pearson da análise de PImáx e distância percorrida.
De um total de 140
pacientes na unidade de hemodiálise foram excluídos os pacientes que não
contemplavam os critérios de inclusão, restando uma amostra de 30 pacientes. As
características sociodemográficas e clínicas se encontram na Tabela I.
Tabela
I - Características sociodemográficas e clínicas
(n = 30).
HD = Hemodiálise; DM =
Diabete Mellitus; HAS = Hipertensão Arterial Sistêmica; IMC = Índice de massa
corpórea; Valores em média ± desvio padrão; Valor absoluto (%); Tempo de HD e
Tabagismo em mediana (valor mínimo-valor máximo).
Quanto a avaliação de
força muscular respiratória, a média atingida foi de 53,7 ± 19,5% da PImáx predita e 75,9 ± 28% da PEmáx predita para idade e
sexo. A diferença média entre o valor predito e o observado para a PImáx foi de 51,9 ± 22,6 cm H2O (p < 0,001) e para a
PEmáx de 28,9 ± 33,8 cmH2O (p < 0,001).
Os pacientes
atingiram, em média, 76,1 ± 17,4% da distância predita no teste de caminhada. A
diferença média entre o valor predito e o observado para o TC6 foi 134,5 ±
118,6 m (p < 0,001).
Em relação ao consumo
máximo de oxigênio os pacientes obtiveram um valor médio de 17,4 ± 4,9
ml/kg.min-1, com diferença média entre o valor predito e o obtido de 16,7 ± 6,6
ml/kg.min-1 (p < 0,001) (Tabela II).
Tabela
II -
Comparação dos valores obtidos e preditos
da PImax e PEmax (cmH2O), da distância do TC6 e do
VO2máx (n = 30).
PImáx = pressão
inspiratória máxima; PEmáx = pressão expiratória máxima; TC6 = Teste de
caminhada de seis minutos; VO2máx = Consumo máximo de oxigênio; Dados
apresentados em média±dp. Dif. Média – diferença média entre o obtido e o
predito. Significância estatística p valor < 0,05. Teste t de student.
Foi encontrada uma
correlação positiva entre PImáx e distância percorrida
(r = 0,35; p = 0,05), porém classificada como muito fraca. Não foi encontrada
correlação entre PEmáx e distância percorrida (r =
0,24; p = 0,19).
O sistema
respiratório é afetado pela doença renal e pela diálise, sendo um preditor de
mortalidade nesses pacientes [8,21]. Os mecanismos potenciais pelos quais a
doença renal crônica pode interferir negativamente no sistema respiratório são
multifatoriais, ocorrendo redução de 30 a 40% da força muscular respiratória,
bem como diminuição da mecânica pulmonar e das trocas gasosas [3,8].
Os resultados deste
estudo mostram que pacientes com DRC em tratamento hemodialítico apresentam
redução da PImáx. No entanto, os valores da PEmáx não diferiram dos valores normais previstos para a
população brasileira.
Essa redução de força
muscular inspiratória pode ser explicada pela uremia, a qual determina atrofia
principalmente das fibras musculares do tipo 2
[5,7,21], com subsequente redução da capacidade oxidativa [7,3], do nível de
proteínas contráteis, da concentração plasmática de cálcio e de perda da
capilaridade [7,10]. Nessa população não houve influência do tabagismo na
redução da força muscular inspiratória, pois após análise separada dos
pacientes fumantes e ex-fumantes com os que nunca fumaram, ambos
grupos apresentaram redução da força muscular inspiratória, os fumantes e ex-fumantes
alcançaram apenas 48,3 ± 18,4% do predito e os que nunca fumaram 57,7 ± 19,7%
do predito, não apresentando diferença significativa entre os grupos (p =
0,43).
Em 2008, Schardong et al. [12] avaliaram a função pulmonar, a
força muscular respiratória e a qualidade de vida de 30 pacientes com DRC em
HD. Foram encontradas importantes alterações quanto à força muscular
respiratória, com valores abaixo do previsto para PImáx
e PEmáx . Relatam que a fraqueza muscular pode estar associada à diminuição da
força muscular periférica já descrita nestes pacientes a qual pode ser
decorrente da atrofia muscular secundária à miopatia urêmica. No presente
estudo não avaliamos a força muscular periférica, somente a força muscular
respiratória, e somente a força muscular inspiratória apresentou-se reduzida.
Nos estudos de Cury et al. [10] e Pellizzaro et al. [6] foi observada diminuição da
força muscular inspiratória e expiratória nos pacientes com insuficiência renal
crônica em hemodiálise, na ordem de 37% e 25%, respectivamente. Já no estudo de
Dipp et al. [2] foi encontrada redução da PEmáx nos
pacientes em hemodiálise representando fraqueza muscular expiratória, o que foi
explicado pela miopatia urêmica. Entretanto, a média obtida da PImáx no estudo de Dipp et
al. [2] não diferiu dos valores normais previstos.
Grande interesse vem
sendo atribuído à avaliação da capacidade funcional desses pacientes por meio
do TC6 que nos informam a capacidade funcional submáxima [22] e o consumo
máximo de O2 (VO2máx) é considerado o melhor índice de
capacidade funcional máxima [6].
O TC6 fornece medidas
importantes para acompanhar a evolução do paciente no decorrer da doença e
também para avaliar os benefícios de programas de reabilitação desenvolvidos
nestes pacientes [10].
Em nosso estudo, a
distância média percorrida pelos pacientes no TC6 foi de 448,98 ± 112,1 m,
mostrando-se abaixo da média que é prevista para eles. Assim como Jatobá et al. [22] que teve uma média 492 ± 146,7 m, Silva et al.
[20] uma média 455,5 ± 98,8 m e Cunha et al. [16] média 404,5 ± 105,0 m. Os
mesmos não conseguiram atingir o previsto para a população com doença renal
crônica.
Segundo Nascimento et al. [22], essas diferenças no
desempenho durante o TC6 podem ser atribuídas à grande diversidade nas
características fisiopatológicas, clínicas, terapêuticas e físico-funcionais
identificadas nessa população, pois os mesmos se mostram muito debilitados com
esse processo.
Foi encontrada em
nosso estudo uma correlação positiva, porém fraca entre a PImáx
e o TC6, essas variáveis foram correlacionadas também no estudo de Dipp et al.
[2] porém não encontraram correlação entre elas e sim entre PEmáx e capacidade
funcional submáxima, o qual não foi encontrado neste estudo. Jatobá et al. [21] encontrou em seu estudo
correlação positiva entre a PImáx e o TC6 demonstrando que o desempenho da
capacidade funcional é proporcional ao encontrado na força muscular
inspiratória, assim, o treinamento desses grupos musculares devem fazer parte
na reabilitação física para esses pacientes.
Em relação à
capacidade funcional máxima os pacientes obtiveram uma média de VO2máx de 17,66 ± 5,05 ml/kg/min, os pacientes com DRC podem
apresentar VO2máx com valores entre 15,3 e 21 ml/kg/min, o que é somente metade
do observado em indivíduos normais sedentários [23], isso apresenta uma
capacidade funcional baixa, similar a pacientes com problemas cardíacos graves
de 16 a 22 ml/kg/min [24].
Em um estudo [20] o VO2máx foi avaliado de forma indireta antes e após um
treinamento muscular inspiratório e atingiram uma média de VO2máx antes do
treinamento de 10,87 ± 23,61 ml/kg/min e depois de 11,49 ± 45,41 ml/kg/min (p =
0,592) o qual, mesmo assim, os pacientes com DRC apresentaram baixa capacidade
funcional.
Essa redução da
capacidade funcional é uma das principais queixas dos pacientes em diálise, que
se manifesta pela diminuição da tolerância ao exercício e atividades de vida
diária, sendo que a capacidade de exercício pode ser 50% menor em relação à de
indivíduos saudáveis [7]. Tanto a miopatia urêmica como o procedimento
hemodialítico promovem a degradação de proteínas, afetando músculos periféricos
e proximais, com um forte impacto sobre o desempenho físico geral [15].
Este estudo
apresentou limitações quanto à quantidade de participantes avaliados. Poderia
ter sido avaliado o estado nutricional e da resposta inflamatória dos pacientes
para melhor controle das variáveis estudadas. Por motivos operacionais não foi
possível realizar uma avaliação direta do VO2máx.
Indivíduos com doença
renal crônica em hemodiálise avaliados neste estudo apresentam diminuição da
capacidade funcional e da força muscular inspiratória quando comparado a
valores previstos.