REVISÃO

Intervenção fisioterapêutica no equilíbrio postural de idosos

Physical therapy intervention in postural balance of elderly

Anna Raquel Sandri Zappe*, Nadiesca Taisa Filippin, Ft. D.Sc.**

*Acadêmica do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano, Santa Maria/RS, **Docente do Curso de Fisioterapia do Centro Universitário Franciscano, Santa Maria/RS

Recebido em 20 de janeiro de 2015; aceito em 25 de agosto de 2016.

Endereço para correspondência: Nadiesca Taisa Filippin, Rua Silva Jardim, 1175, 97010-491 Santa Maria RS, E-mail: nadifilippin@yahoo.com.br, Anna Zappe: aninhaszappe@gmail.com

Resumo

Objetivo: Sistematizar os achados científicos sobre os efeitos de programas de intervenção fisioterapêutica no equilíbrio postural de idosos. Métodos: Foi realizado um levantamento dos estudos nas bases de dados eletrônicas Pubmed, Lilacs, Scielo e Pedro. Foram selecionados estudos randomizados, dos últimos cinco anos, disponíveis na íntegra e nos idiomas português e inglês. A qualidade metodológica foi avaliada pela Escala Pedro. Resultados: Onze estudos foram avaliados e utilizaram diferentes programas de intervenção, com predomínio dos exercícios específicos para equilíbrio e de fortalecimento muscular. A duração das terapias variou de dois a 12 meses. A frequência semanal de aplicação variou de uma até cinco vezes por semana e a duração das sessões de 20 a 60 minutos. A maioria dos estudos mostrou efeitos positivos sobre equilíbrio, marcha, redução do medo de cair e do número de quedas após as intervenções. Um estudo mostrou baixa qualidade metodológica. Conclusão: Os resultados apontaram que a fisioterapia convencional, que incluiu a associação de exercícios de equilíbrio, força e endurance, pode ser suficiente para a melhora do equilíbrio de idosos e que se torna importante a realização de terapias de longa duração e inseridas no contexto de vida dos participantes.

Palavras-chave: equilíbrio postural, idosos, revisão, fisioterapia.

Abstract

Purpose: To systematically investigate the scientific evidence relating to effectiveness of physical therapy intervention programs in postural control of elderly. Methods: The search for reports was carried out in the Pubmed, Lilacs, Scielo and Pedro databases. Randomized controlled clinical trials published in the English and Portuguese languages between 2010 and 2014 were selected. The methodological quality of the studies was assessed using the Pedro scale. Results: Eleven studies were reviewed. The studies used different intervention programs with specific exercises for balance and muscle strengthening, predominantly. Intervention duration ranged from two to 12 months, session frequency from one to five times per week and duration sessions from 20 to 60 minutes. Most studies showed positive effects of intervention on balance, gait, decrease of fear of falling and number of falls. One study showed low methodological quality. Conclusion: The results showed that the conventional physical therapy, which included the association of balance exercises, strength and endurance, may be sufficient to improve balance in elderly. Furthermore, it is important to perform long-term therapies within the life context of the participants.

Key-words: postural balance, elderly, review, physical therapy.

Introdução

O Brasil está em um período de transição chamado de revolução demográfica, processo pelo qual nosso país vem aumentando com o passar dos anos a expectativa de vida, principalmente acima de 80 anos [1]. Segundo as projeções estatísticas, em 2050, os idosos representarão 16% da população brasileira. Em termos absolutos, estas projeções irão classificar o Brasil como sendo o sexto lugar no mundo em termos de população idosa, apresentando 32 milhões de idosos [2].

Com o envelhecimento ocorre uma série de alterações fisiológicas, dentre elas a perda de equilíbrio corporal. O controle postural pode estar comprometido devido a alterações nos sistemas vestibular, visual, somatossensorial, musculoesquelético e sistema nervoso central [3]. Esses fatores associados ao ambiente no qual o idoso está inserido podem provocar instabilidade postural e risco de quedas [4]

Com o avanço da idade, as funções do controle postural perdem a sua velocidade de informação e capacidade de resposta imediata ao equilíbrio corporal. Essas alterações contribuem para o aumento de incidência de quedas em idosos [5] e suas principais consequências. Dessa forma, torna-se relevante o desenvolvimento de estratégias que minimizem esses déficits e previnam as quedas, de modo a garantir um envelhecimento com qualidade e funcionalidade.

A fisioterapia utiliza diversos recursos para a prevenção, promoção e reabilitação da população idosa, de acordo com suas características específicas. Com relação ao equilíbrio postural, inúmeros estudos têm sido realizados com o objetivo de identificar os efeitos da intervenção fisioterapêutica. Exercícios específicos para equilíbrio ou programas que incluem múltiplos componentes, como, por exemplo, treino de equilíbrio, resistência, força e flexibilidade, aplicados por longos períodos de tempo, têm se mostrado, de maneira geral, eficientes em reduzir o número de quedas e melhorar a marcha e o equilíbrio de idosos [6-8]. Além disso, outros recursos têm sido agregados à cinesioterapia convencional, com o objetivo de garantir e/ou reforçar esses benefícios, tais como Pilates [9], realidade virtual [10] e vibração [11]. Entretanto, os protocolos e os resultados são variados e faltam evidências sobre seus benefícios em relação à fisioterapia tradicional.

Assim, torna-se importante conhecer as diferentes formas de intervenção fisioterapêutica aplicadas a essa população, com o intuito de evitar e/ou reverter os déficits de equilíbrio, para que se possa colaborar com a independência e funcionalidade dos idosos e nortear fisioterapeutas por meio de recomendações que viabilizem a prática clínica baseada em evidências. Portanto, este estudo teve como objetivo, revisar a literatura sistematicamente sobre os efeitos de programas de intervenção fisioterapêutica no equilíbrio postural de idosos.

Métodologia

Trata-se de uma revisão sistemática de literatura. O levantamento dos artigos ocorreu nas bases dados Pubmed, Pedro, Lilacs, Scielo, no período de agosto e setembro de 2014. Foram incluídos os artigos randomizados, publicados nos últimos cinco anos, ou seja, de 2010 a 2014, disponíveis na íntegra, nos idiomas português e inglês, pontuação maior ou igual a quatro na Escala de Pedro e que tratavam de estudos com seres humanos, envolvendo intervenção sobre o equilíbrio postural em idosos. Os critérios de exclusão foram os artigos que não se enquadraram nos quesitos estabelecidos acima, presença de patologias, estudos piloto, protocolos de estudo, idosos institucionalizados e intervenções não relacionadas à fisioterapia.

Foi de responsabilidade de dois indivíduos de forma independente e cegada, analisar a qualidade metodológica dos artigos. Estes entraram em um consenso verbal sobre a pontuação atribuída. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada por meio da Escala de Pedro [12]. Os estudos com pontuação maior ou igual a cinco são considerados de alta qualidade metodológica [13].

Resultados

Nas bases de dados Pubmed e Pedro, os artigos foram pesquisados utilizando as terminologias cadastradas no Medical Subject Headings da U.S. National Library of Medicine (MESH). As palavras-chave utilizadas foram: postural balance, aged, accidental falls, exercise, physical therapy modalities e seus sinônimos. As combinações realizadas foram: postural balance AND aged; postural balance AND aged AND physical therapy modalities; postural balance AND aged AND accidental falls; postural balance AND aged AND exercise; postural balance AND aged AND accidental falls AND exercise; postural balance AND aged AND accidental falls AND exercise AND physical therapy modalities.

Nas bases de dados Lilacs e Scielo, a busca dos artigos foi realizada utilizando as terminologias dos Descritores em Ciência da Saúde (DeCS), sendo elas: Equilíbrio Postural, Idoso, Acidentes por Quedas, Modalidades de Fisioterapia, Terapia por Exercício e seus sinônimos, nos idiomas português e inglês. As combinações utilizadas foram as seguintes: equilíbrio postural e idoso; equilíbrio postural, idoso e acidentes por quedas; equilíbrio postural, idoso e modalidades de fisioterapia; equilíbrio postural, idoso, modalidades de fisioterapia e acidentes por quedas; equilíbrio postural, idoso e terapia por exercício; equilíbrio postural, idoso, modalidades de fisioterapia, acidentes por quedas e terapia por exercício.

Ao todo foram encontrados 333 artigos, sendo 31 no Lilacs, três no Pedro, zero no Scielo e 299 no Pubmed. Destes, restaram 11 para análise. Os demais estudos foram descartados após a leitura dos títulos, resumos e texto completo (Figura 1).

Figura 1 – Fluxograma da seleção dos artigos.

Não foram encontrados artigos com os critérios de inclusão estabelecidos nas bases de dados Scielo e Lilacs. Na Scielo nenhum artigo era randomizado. Na base Lilacs, dos 31 artigos encontrados, 14 eram de 2010 em diante, desses apenas em três os participantes não apresentavam patologias, um não era randomizado e os outros dois duplicavam os artigos encontrados no Pubmed. Na base Pedro foram encontrados três artigos randomizados, porém não cumpriam os critérios estabelecidos pelo estudo. Já, no Pubmed, foram encontrados 299 artigos e ao serem filtrados restaram 11 estudos, os quais foram avaliados pela Escala de Pedro para classificação da qualidade metodológica. Os artigos incluídos no estudo estão detalhados no Quadro I.

Quadro I - Relação dos ensaios clínicos randomizados sobre os efeitos do treino do equilíbrio postural em idosos (ver pdf em anexo).

Na maioria dos estudos foram avaliados dois grupos, um de intervenção e o outro controle, entretanto, Clemson et al. [14] avaliaram dois grupos de intervenção e um controle e Freiberg et al. [15] avaliaram três grupos de intervenção e um controle. A idade dos participantes variou entre 65 e 93 anos. O estudo com maior amostra foi o de Conroy et al. [16], contrapondo o de Jacobson et al. [17], com menor número amostral.

Os desfechos mais avaliados nos estudos analisados foram o Teste Timed Up and Go (TUG), citado em cinco artigos [17-21], Escala de Confiança no Equilíbrio em Atividades Específicas (ABC) [14,15,19], Escala Internacional de Eficácia de Quedas (FES-I) [18,22,23] e Escala de Equilíbrio de Berg [17-19].

Quanto à terapêutica dos grupos intervenção, um estudo realizou fisioterapia convencional acrescida de vibração sobre plataforma no corpo todo [18]; outro usou programa de MTS (avaliação da precisão da pisada) associado a exercícios de equilíbrio, flexibilidade e aeróbico [21]; outro utilizou exercícios de equilíbrio dinâmico com uso de realidade virtual [19]; dois estudos realizaram um treino progressivo e específico do equilíbrio [22], um deles foi associado com exercícios de multi e dupla-tarefa [23]; outro estudo apresentou um protocolo de rotina com programa de prevenção de quedas associado a informações sobre prevenção de quedas [16]; um estudo associou música a um programa de exercícios com multitarefas; quatro estudos usaram o treino de equilíbrio e força, sendo um associado a endurance e educação sobre risco de quedas [15]; um de programa domiciliar de treino de equilíbrio e força mais caminhada [24]; um somente de exercício de fortalecimento e equilíbrio [17] e, um de exercícios para equilíbrio e força associado as atividades de vida diária [14].

Quanto à terapêutica dos grupos controle, quatro estudos não aplicaram intervenção [15,22-24]. Desses, em dois estudos, os participantes receberam a mesma intervenção do grupo experimental ao final do período de treino [22,23]; dois ofereceram orientações sobre prevenção de quedas [16,17]. Os demais realizaram algum tipo de atividade como: exercícios suaves [14], fisioterapia convencional [18], exercício de equilíbrio e fortalecimento [19]; um grupo controle recebeu a intervenção seis meses depois, sendo avaliados após esse período [20] e; um que realizou 50 minutos de caminhada em velocidade autosselecionada associado a exercícios de equilíbrio, flexibilidade e aeróbico [21].

Quanto ao tempo de intervenção, os protocolos tiveram duração de dois a 12 meses. Cinco estudos fizeram análise de seguimento [15,18,21-23], resultando em tempo mínimo de seis e máximo de 24 meses.

A análise metodológica dos estudos, conforme a escala de Pedro é mostrada no Quadro II.

Quadro II - Análise metodológica dos ensaios clínicos randomizados por meio da Escala de Pedro.

S = Sim; N = Não; 1.Conroy et al. [13]; 2. Halvarsson et al. [22]; 3. Jacobson et al. [17]; 4. Szturm et al. [19]; 5. Trombetti et al. [20]; 6. Clemnson et al. [14]; 7. Freiberg et al. [15]; 8. Halvarsson et al. [23]; 9. Pollock; Martin; Neuham [18]; 10. Yang et al. [24]; 11. Yamada et al. [21].

De acordo com os artigos analisados somente um apresentou baixa qualidade metodológica, com pontuação quatro [17]. Dessa forma, somente dez artigos foram discutidos. A maioria dos estudos apresentou pontuação 7 na Escala de Pedro.

Discussão

Dos estudos analisados nesta revisão, dois estudos [22,23] realizaram o treino progressivo e específico somente para o equilíbrio, com duração de três meses. Os autores demonstraram melhora nas variáveis espaço-temporais da marcha, melhora no teste de execução do passo em condição de dupla tarefa e redução do medo de cair, além de melhora nos sintomas depressivos. Entretanto, nenhum outro teste foi realizado para quantificar o equilíbrio. No estudo mais recente os resultados se mantiveram após nove e 15 meses, conforme análise de seguimento.

Segundo o estudo de Assis, Araújo [25], os exercícios de equilíbrio contribuem para uma melhor percepção corporal, o que consequentemente reflete numa melhor percepção do posicionamento do corpo durante as atividades ajudando também no controle postural. Haber et al. [26] apontam que é possível perceber um declínio não linear no equilíbrio, força muscular e na marcha com o envelhecimento, o que justifica a necessidade de se preservar os fatores que contribuem para uma maior independência funcional. Para uma marcha segura e eficiente é necessário manter a força dos membros inferiores e um bom equilíbrio pode afetar positivamente a saúde e a independência funcional dos idosos, pois quando estes apresentam uma disfunção do equilíbrio, uma pobre marcha e reduzida força muscular aumentam os riscos de quedas e fraturas. Assim, deve-se destacar a importância de amenizar o medo de cair nos idosos, já que este também constitui um fator de risco para quedas e, consequentemente, restrição das atividades.

Três dos estudos com alta qualidade metodológica realizaram treino de força associado ao equilíbrio, entretanto inseriram em alguns grupos outros elementos de treino. Esses estudos incluíram um grande número amostral. O estudo de Freiberg et al. [15], com duração de quatro meses, mostrou que o grupo força, equilíbrio e endurance mostrou melhores resultados, quando comparado ao grupo de força e equilíbrio e força, equilíbrio e educação sobre risco de quedas. Os resultados mostraram melhora na mobilidade, equilíbrio e velocidade da marcha, porém não houve mudanças significativas em relação ao número de quedas. O estudo de Yang et al. [24], que teve duração de seis meses e também comparou os efeitos de um treino de equilíbrio e força com os de um treino de equilíbrio, força e caminhada, demonstrou melhora no equilíbrio, marcha e força para o grupo que realizou a caminhada adicionalmente. Para as variáveis medo de cair e qualidade de vida não houve diferenças significativas, o que difere dos estudos de Halvarsson et al. [22] e Halvarsson et al. [23]. Assim, pode-se dizer que trabalhar outros elementos, como força e caminhada também colaboram para a melhora da estabilidade.

O estudo de Clemson et al. [14], com duração de seis meses, demonstrou efeitos significativos sobre a redução na taxa de quedas, equilíbrio estático, força dos músculos do tornozelo, função e participação no grupo que realizou treino de força e equilíbrio incluídos nas AVD’s, comparado com o grupo que realizou somente treino de força e equilíbrio. No entanto, o equilíbrio dinâmico foi semelhante entre os grupos. Na comparação desses três estudos [14,22,23] torna-se importante destacar que o treino realizado por Clemson et al. [14] mostrou-se mais efetivo em reduzir o medo de cair, que, conforme já mencionado, constitui um fator de risco para quedas.

Para evitar as quedas e suas consequências, torna-se importante que a intervenção se aproxime da realidade do idoso, como neste estudo que incluiu exercícios durante a realização das AVDs. De acordo com Fabrício et al. [27], a maioria das quedas ocorre no próprio lar dos idosos e, geralmente, não caem ao realizar exercícios perigosos, mas, sim, rotineiros, e grande parte das quedas se deve a fatores ambientais.

O estudo de Conroy et al. [16] com duração de 12 meses, apresentou um protocolo de rotina para seus participantes, em que foi avaliado os efeitos do treino de força e equilíbrio, juntamente com outros tratamentos e informações sobre a prevenção de quedas. Os resultados obtidos foram a baixa taxa de quedas no grupo intervenção comparada ao grupo controle, o que mostra a grande preocupação em evitar as quedas e suas consequências, com intervenções de longa duração, com abordagem interdisciplinar e inserida no contexto dos participantes.

Uma abordagem diferenciada foi utilizada no estudo de Yamada et al. [21], que realizaram um treino com duração de 6 meses, associando equilíbrio, exercício aeróbico, de flexibilidade, além da aplicação dos princípios do MTS. O grupo que realizou adicionalmente os exercícios de MTS apresentou melhores resultados para marcha e mobilidade funcional, apontando para os benefícios da associação de exercícios.

Szturm et al. [19] acrescentaram exercícios de equilíbrio dinâmico com uso de realidade virtual no tratamento dos idosos, no entanto os resultados não mostraram diferenças entre os grupos, o que significa que independente do uso da realidade virtual, pode-se obter melhora em variáveis relacionadas ao equilíbrio, ou seja, parece que a realidade virtual não é superior às abordagens convencionais. Todavia, o estudo apresenta pequeno número amostral.

Para Park, Lee, Lee [28] e Song et al. [29], a tecnologia de realidade virtual tem se tornado popular para a reabilitação física porque permite controle dos estímulos, feedback do desempenho em tempo real, prática independente, validade ecológica, ajustes dinâmicos de acordo com as dificuldades, aprendizagem, treino seguro e motivação do paciente. Entretanto, ainda são escassas as evidências sobre os efeitos dessa abordagem em diferentes populações.

O estudo de Pollock; Martin e Neuham [18] associou a fisioterapia convencional à vibração. Os resultados também mostraram que há poucas diferenças entre uma intervenção e outra, ou seja, a fisioterapia convencional pode ser suficiente para a melhora do equilíbrio em idosos. Entretanto, o treinamento em plataforma vibratória parece ser especialmente atrativo para os indivíduos que apresentam limitações de movimentar-se mais vigorosamente [30]. Dessa forma, a vibração pode ser um método válido e que deve ser considerado como alternativa adjuvante nos tratamentos de fisioterapia convencional [31].

Por fim, o estudo de Trombetti et al. [20] associou a música a exercícios multitarefas, demonstrando efeitos positivos sobre o equilíbrio, marcha e número de quedas. Entretanto, deve-se considerar que o grupo controle não sofreu nenhum tipo de intervenção neste período do estudo. De acordo com Merom et al. [32] e Hars et al. [33], a música tem promovido aumento da aderência de idosos aos exercícios, o que, consequentemente, influencia positivamente os resultados das avaliações relacionadas ao equilíbrio e risco de quedas.

Conclusão

Os estudos utilizaram diferentes programas de intervenção, com predomínio dos exercícios específicos para equilíbrio e de fortalecimento muscular. O tempo de duração das terapias variou de dois a 12 meses. A frequência semanal de aplicação variou de uma até cinco vezes por semana e a duração das sessões de 20 a 60 minutos. A maioria dos estudos mostrou efeitos positivos sobre equilíbrio, marcha, redução do medo de cair e do número de quedas após as intervenções. Os resultados apontaram que a fisioterapia convencional, que incluiu a associação de exercícios de equilíbrio, força e endurance, pode ser suficiente para a melhora do equilíbrio de idosos e que se torna importante a realização de terapias de longa duração e inseridas no contexto de vida dos participantes.

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