REVISÃO
Mobilização precoce
na unidade de terapia intensiva adulta
Early mobilization
in the adult intensive therapy unit
Jéssica
da Silva Pissolato*, Caren Schlottfedt Fleck, M.Sc.**
*Acadêmica do curso
de fisioterapia do Centro Universitário Franciscano, Santa Maria/RS, **Centro
Universitário Franciscano, Santa Maria/RS
Recebido
em 10 de abril de 2017; aceito em 29 de maio de 2018
Endereço para
correspondência:
Caren Schlottfedt Fleck, Rua Professor João Belém, 22/402, 97015-540 Santa
Maria RS, E-mail: carenfleck@unifra.br, Jéssica da Silva Pissolato:
jessica.spissolato@gmail.com
Resumo
Introdução: Com a mobilização
precoce na UTI pretende-se manter ou aumentar a força muscular e a função
física do paciente, incluindo assim atividades terapêuticas progressivas, como
exercícios de mobilidade no leito, sentado na beira do leito, em ortostase, transferência para uma poltrona e deambulação. Objetivo: Buscar na literatura, através
de uma revisão integrativa, a temática mobilização precoce em pacientes adultos
internados em UTI. Material e métodos:
Foram utilizadas as bases de dados Pubmed, Pedro, Scielo e Bireme, em português,
inglês e espanhol, publicados nos últimos 7 anos.
Foram incluídos os estudos que abordaram a realização de mobilização precoce em
pacientes críticos adultos. Cartas, resumos, dissertações, teses e relatos de
caso, revisões de literatura, artigos que apresentaram pontuação < 4 na
escala Pedro foram excluídos, assim como estudos em pediatria e que utilizaram
modelos de animais. Resultados: Foram
selecionados 24 artigos, após a análise dos critérios de inclusão e exclusão,
restaram 4 artigos, que abordaram a realização da
mobilização precoce em pacientes críticos adultos internados em UTI, visando
uma redução no tempo de ventilação mecânica dias de internação. Conclusão: Observou-se uma resposta
favorável proveniente da realização da mobilização precoce em pacientes
internados em UTI como a melhora na força muscular respiratória e periférica,
diminuição no tempo de internação e uso da ventilação mecânica.
Palavras-chave: deambulação
precoce, unidades de terapia intensiva, força muscular.
Abstract
Background: Early
mobilization in the ICU intends to maintain
or increase the muscular strength and physical function
of the patient,
thus including progressive therapeutic activities, such as bed mobility, seated
on bed, orthostasis,
transfer to an armchair, and
ambulation. Aims: Integrative review on the
theme of early mobilization in adult patients hospitalized in ICU. Methods: We
used Pubmed, Pedro, Scielo and Bireme
databases in Portuguese, English and Spanish, published in the last 7 years.
We included studies that addressed
early mobilization in critical adult patients. Letters, abstracts, dissertations, theses and case reports, literature reviews, articles that scored
<4 on the Pedro scale were excluded,
as well as studies in pediatrics and using animal models. Results: Twenty-four articles were selected after
the analysis of the inclusion
and exclusion criteria. Four articles remained that addressed
early mobilization in critically ill adult patients admitted to the
ICU, aiming to reduce mechanical ventilation time and days of hospitalization
Conclusion:
There was a favorable response from early mobilization in ICU patients, such as improvement in respiratory and peripheral muscle strength, decreased length of hospital stay and use of mechanical
ventilation.
Key-words: early ambulation,
intensive care units, muscular strength.
As Unidades de Terapia Intensiva (UTI) foram
criadas a partir da necessidade de aperfeiçoamento e concentração de recursos
humanos qualificados e materiais especializados para o atendimento de pacientes
internados em estado crítico de saúde, potencialmente recuperáveis, que
necessitam de assistência médica ininterrupta [1,2].
Nessas unidades é comum os pacientes
permanecerem restritos ao leito, gerando inatividade, imobilidade e disfunção
severa do sistema osteomioarticular. Devido a essas
alterações os pacientes acabam por aumentar de duas a cinco vezes o tempo de
permanência da ventilação mecânica (VM) e no desmame ventilatório, acarretando
no descondicionamento físico e a fraqueza muscular
que geram problemas frequentes, os quais estão associados à maior incapacidade
e à reabilitação prolongada, além de complicações respiratórias [3].
O desenvolvimento da fraqueza muscular
generalizada é comum nos pacientes críticos, acometendo musculatura estriada
esquelética, apendicular e axial, o que pode gerar deficiência motora grave,
ocorrendo perda de 30% da força muscular em apenas sete dias de imobilização,
assim como redução de 50% da massa muscular em menos de duas semanas de
imobilização total, vindo a diminuir o potencial e a eficácia de realizar
exercícios, principalmente aeróbicos [4-7].
Portanto, a fisioterapia é utilizada nesses
pacientes como recurso para prevenção da fraqueza muscular, hipotrofia e
recuperação da capacidade funcional utilizando-se alternativas como a
mobilização precoce [7,8], pois ajuda na melhora da função respiratória,
diminui os efeitos da imobilidade, além de trazer benefícios físicos e
psicológicos aos pacientes, assim como pode acelerar a recuperação do paciente,
diminuir a duração da ventilação mecânica e o tempo de internação hospitalar
[9].
Segundo Brito, Silva, Ribeiro [10], a
mobilização dos pacientes graves restritos ao leito, agregada a um
posicionamento preventivo de contraturas articulares na UTI, pode ser
considerada um mecanismo de reabilitação precoce, com importantes efeitos
acerca das várias etapas do transporte de oxigênio, buscando manter a força
muscular e a mobilidade articular e melhorando a função pulmonar e o desempenho
do sistema respiratório.
Assim como para Mota e Silva [9] com a
mobilização precoce na UTI pretende-se manter ou aumentar a força muscular e a
função física do paciente, incluindo assim atividades terapêuticas
progressivas, como exercícios de mobilidade no leito, sentado na beira do
leito, em ortostase, transferência para uma poltrona
e deambulação.
O presente estudo teve como objetivo buscar
na literatura, através de uma revisão integrativa, a temática mobilização
precoce em pacientes adultos internados em UTI.
A busca por artigos foi realizada nas bases
de dados Pubmed, Pedro, Scielo
e Bireme. Os artigos foram identificados por meio das
palavras chaves e os termos cruzados: Intensive Care Units, early
mobilization in Intensive Care Units, early
mobilization and physical therapy.
A busca de referências foi realizada por
ambos os autores, limitando-se a artigos escritos em português, inglês ou
espanhol, e publicados nos últimos 7 anos (2010 a
2016), nos meses de dezembro de 2015 a maio de 2016. Foram incluídos os estudos
que abordaram a realização de mobilização precoce em pacientes críticos
adultos. Cartas, resumos, dissertações, teses e relatos de caso, revisões de
literatura, artigos que apresentaram pontuação < 4 na escala Pedro foram
excluídos, assim como estudos em pediatria e que utilizaram modelos de animais.
Para a análise dos artigos, que obedeceram
aos critérios de inclusão, foi utilizada a Escala Pedro, que visa quantificar a
qualidade dos ensaios clínicos aleatorizados publicados e facilitar a identificação
rápida de estudos que contenham informações suficientes para a prática
profissional.
A escala Pedro avalia os ensaios por meio de
11 itens pré-estabelecidos. O primeiro item é um critério adicional e
representa a validade externa, não sendo incluído no escore total da escala. Os
demais itens consideram dois aspectos da qualidade do artigo: a validação
interna (itens 2 a 9) e se o artigo contém informações estatísticas
satisfatórias para que os resultados possam ser interpretados (itens 10 e 11).
Esses itens são qualificados em “aplicável” ou “não aplicável”, gerando um
escore total que varia entre 0 e 10 pontos, e, para
cada critério demonstrado na escala, poderá ser acrescentada uma pontuação de
um ou zero. Se o critério for claramente satisfeito, receberá pontuação um,
caso contrário, zero [11].
Para uma melhor qualidade metodológica dos
artigos selecionados, foram incluídos somente os que apresentavam escore ≥
4.
Após a busca nas bases de dados, foram
selecionados 24 artigos elegíveis, porém apenas 4
estudos contemplaram os critérios de inclusão e exclusão, conforme demostrado
no fluxograma 1.
Fluxograma 1 - Fluxograma da estratégia de busca de dados.
Quadro 1 - Descrição dos artigos que abordaram o tema
mobilização precoce em UTI. (ver PDF em anexo).
Dos quatro estudos analisados, todos utilizam
um protocolo de mobilização precoce que consiste em sentar, levantar,
deambular, movimentar passivamente os membros, conforme detalhado no quadro 1.
A imobilidade pode levar a várias
complicações que influenciam na recuperação de doenças críticas, assim como atrofia
e fraqueza muscular esquelética [9], além de acometer o sistema
gastrointestinal, urinário, cardiovascular, respiratório e cutâneo [7]. A
fisioterapia é utilizada em pacientes internados em UTI visando à prevenção da
fraqueza muscular, hipotrofia e recuperação da capacidade funcional [7,8], além
de trazer benefícios físicos e psicológicos aos pacientes [9].
Dos artigos incluídos nessa revisão, 3 dos 4 estudos fizeram uso do protocolo de mobilização
precoce adaptado de Morris et al.
[12], que tem como princípio alongamento passivo dos 4 membros, mobilização
passiva, posicionamento articular, exercício ativo-assistido, transferência de
deitado para sentado, cicloergometria para membros
inferiores, postura ortostática, exercício contra-resistido
e deambulação. Esse consiste em 4 níveis, o primeiro
caracterizado como inconsciente, no qual são realizados alongamentos e
mobilizações passivas dos 4 membros, a partir do segundo estágio até o quarto
são caracterizados como consciente, e utilizam-se atividades passivas,
ativas–assistidas e ativas, sendo a deambulação realizada no último estágio, já
que a progressão de cada estágio depende da melhora e colaboração de cada
paciente.
Devido à imobilidade poder contribuir para
aumentar o tempo de internação hospitalar [4], Clark et al. [13] analisaram em seu estudo os efeitos de um protocolo de
mobilização em dias de duração da VM, permanência na UTI e no hospital com
pacientes internados devido a traumas e queimaduras. Foi utilizado o protocolo
de mobilização precoce em pacientes críticos sob VM adaptado de Morris et al. [12], com 1.132 pacientes no
período de maio de 2008 a abril de 2010. Dentre os resultados obtidos não foi
observada diminuição do tempo de utilização da VM e permanência desses
pacientes.
Contrariando o estudo de Borges et al. [14], no qual dos 4 estudos analisados na revisão de
literatura, foi realizado fisioterapia motora (mobilização precoce,
deambulação, eletroestimulação), pode-se observar que todos tiveram melhora
importante em relação ao tempo de permanência na UTI e na VM, tendo diminuição
dessas variáveis. Assim como Júnior [6], que dos onze artigos analisados, nove
apresentaram benefícios em relação à mobilização precoce em pacientes críticos
na UTI, tais como melhora na força muscular periférica e respiratória, redução
no tempo de VM, melhor capacidade para exercícios e funcionalidade, como também
descreve Carvalho e Barrozo [15] em que todos os
artigos revisados mostraram benefícios aos pacientes como prevenção de
patologias relacionadas ao imobilismo, diminuição do tempo de internação e VM,
além de melhorar a qualidade de vida dos pacientes.
Dantas et al. [3]
analisaram os efeitos do protocolo na musculatura periférica e respiratória em
28 pacientes críticos, no período de um ano. Os pacientes foram divididos em:
grupo fisioterapia convencional, n=14, que realizou a fisioterapia do setor; e
grupo controle, n=14, que recebeu o protocolo de mobilização precoce. Em
relação aos resultados dos valores de Pemáx e o tempo
de VM e internação na UTI não houve diminuição nessas variáveis analisadas, mas
em relação à Pimáx houve ganho
significativo no grupo mobilização precoce, corroborando estudo de Chiang et al.
[16]. Em relação à força muscular respiratória, os pacientes foram divididos em
grupo intervenção (20), que receberam treinamento físico que consistia em
cinesioterapia passiva, ativa e resistida com auxílio de pesos nos 4 membros, treino funcional no leito, deambulação, além de
treinamento muscular respiratório (TMR) com uso de threshold;
e grupo controle (19) que realizou apenas atividades de rotina da UTI, tendo
como resultado aumento da FM periférica e respiratória e no tempo livre da VM.
Mussalem et al. [17] observaram que dos 8 estudos analisados, todos tiveram benefícios
com a mobilização precoce em pacientes internados na UTI coronariana, como
diminuição do tempo de internação e VM, melhora na força muscular periférica.
Além de Feliciano et al. [4] que avaliaram a força muscular
periférica, inspiratória e o tempo de permanência na UTI, em que participaram
pacientes em VM, divididos em dois grupos: grupo controle que realizava uma
sessão por dia 5 vezes por semana, e grupo mobilização precoce ao qual era
aplicado o protocolo, tiveram como resultados diminuição no tempo de internação
no grupo mobilização em relação ao controle e melhora na força muscular
periférica e inspiratória somente no grupo mobilização.
Segura et al. [18] também
analisaram o efeito do protocolo no tempo de VM e permanência na UTI em 27 pacientes
no período de fevereiro a abril de 2013. No nível I do protocolo os pacientes
encontravam-se inconscientes com Glasgow ≤ 8, em
VM por mais de 72 h em intubação traqueal realizando mobilizações passivas e a
partir do nível II esses eram capazes de interagir com o terapeuta. Os
resultados mostraram uma diminuição no tempo de utilização da VM e no tempo de
internação desses pacientes, indo ao encontro do estudo de Silva et al. [8], em que foi realizada uma revisão sistemática
acerca da mobilização precoce em UTI, e pode-se observar que dos 8 artigos
analisados, 4 relataram que a mobilização diminui o tempo de permanência na
UTI, bem como Pinheiro e Christofoletti [19], que
analisaram os desfechos proporcionados pela fisioterapia motora em pacientes críticos
assistidos em UTI, 6 dos 8 artigos revisados demonstraram que a fisioterapia
motora, assim como a mobilização precoce traz benefícios aos pacientes, tanto
em relação ao aumento da força muscular como diminuição do tempo de VM e
permanência na UTI.
Olkowski et al. [20] procuraram determinar a segurança e a viabilidade de um
programa de mobilização precoce em 25 pacientes com aneurisma no período de
janeiro a maio de 2011, tendo como princípio o posicionamento, treinamento
funcional, trocas de decúbito, passando do sentado para em pé e deambulação.
Observa-se nesse estudo que o protocolo é viável e seguro tendo em vista que a
taxa de mortalidade foi para 0% em todos os pacientes que participaram do
estudo, assim como Mota e Silva [9] que revisaram estudos e comprovaram que a
mobilização precoce é eficiente e segura para pacientes internados em UTI,
confirmando o estudo de Hodgson et al. [21], o qual observou que a mobilização precoce pode ser
segura e viável em pacientes de UTI, incluindo aqueles que recebem ventilação
mecânica, além de trazer benefícios a esses.
O estudo realizado apresentou limitações
importantes quanto à população e à amostra, visto que muitos artigos não trazem
a mobilização precoce em UTI como sendo um fator importante a ser utilizado,
indo contra os achados nos artigos.
Foi possível observar nesta revisão que todos
os estudos demonstram uma resposta favorável proveniente da realização da
mobilização precoce em pacientes internados em UTI como a melhora na força
muscular respiratória e periférica, diminuição no tempo de internação e uso da
ventilação mecânica.
Tornam-se necessários novos estudos acerca do
tema abordado, em relação ao tempo de permanência na unidade de terapia
intensiva e na ventilação mecânica devido ao baixo número de pacientes e da
baixa comprovação científica dos artigos revisados neste estudo.