REVISÃO

Uso de instrumentos para a investigação do equilíbrio postural em tarefas funcionais

Use of instruments for the investigation of postural balance in functional tasks

Ana Karolyne Uchôa Brandão Memória*, Aline Bezerra Pessoa*, Jadiel Marinho Cardoso*, Fernando Max Martins Meireles*, Paulo Renato Moraes do Nascimento*, Dandara Marques Duarte*, Nélio Silva de Souza, M.Sc.**, Ana Carolina Gomes Martins, Ft. M.Sc.***, Silmar Teixeira****, Marco Orsini*****, Dionis Machado******, Guilherme Pertinni Morais Gouveia*******, Victor Hugo do Vale Bastos********

*Acadêmicos de Fisioterapia (Universidade Federal do Piauí - UFPI), **Professor assistente do curso de graduação em fisioterapia (Centro Universitário Serra dos Órgãos - UNIFESO), ***Mestre em Saúde da Criança e da Mulher (UFF), ****Laboratório de Mapeamento e Plasticidade Cerebral – UFPI, Parnaíba, Professor Adjunto do departamento de fisioterapia e mapeamento cerebral e funcionalidade (UFPI), *****Professor Associado no Programa de Ciências da Reabilitação (UNISUAM) e professor colaborador no programa de Mestrado/Doutorado em Neurologia no Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP/UFF), ******Laboratório de Fisioterapia Avaliativa e Terapêuticas – LaFAT, UFPI, Parnaíba, Coordenador do Programa de Extensão na Saúde do Idoso – PROSI, UFPI, Parnaíba, *******Laboratório de Mapeamento Cerebral e Funcionalidade – LAMCEF, ********Professor Adjunto do departamento de fisioterapia e mapeamento cerebral e funcionalidade (UFPI)

Recebido em 18 de maio de 2015; aceito em 12 de novembro de 2015.

Endereço para correspondência: Victor Hugo do Vale Bastos, Universidade Federal do Piauí, Laboratório de Mapeamento Cerebral e Funcionalidade, Avenida São Sebastião, 2819, 64202-020 Parnaíba PI, Tel.: (86) 3323-5209, E-mail: victorhugobastos@ufpi.edu.br; Silmar Teixeira: silmarteixeira@ufpi.edu.br; Marco Orsini: orsinimarco@hotmail.com; Dionis Machado: dionis@ufpi.edu.br; Guilherme Pertinni Morais Gouveia: guilherme_pertinni@yahoo.com.br

Resumo

Introdução: Habitualmente, o equilíbrio postural deve ser mantido durante as atividades de vida diária. Diversas são as alterações funcionais na marcha e no equilíbrio postural e alguns instrumentos têm sido utilizados para predizer o risco de quedas. Entretanto, estes instrumentos possuem limitações dependendo da condição clínica em que são aplicados. Objetivo: Descrever e discutir instrumentos utilizáveis para diagnosticar e prevenir desordens do equilíbrio postural, bem como verificar suas vantagens e desvantagens. Reconhece-se um vazio na literatura em relação a testes que podem ser aplicados para investigar o equilíbrio em idosos, mas comumente não são aproveitados para tal. O presente estudo pretende sugerir a aplicação destes testes para se investigar o equilíbrio de idosos. Material e métodos: Os artigos que utilizaram instrumentos de avaliação do equilíbrio postural foram selecionados em diferentes bases de dados. Resultados: Foram encontrados na literatura testes eficazes para se investigar o equilíbrio de idosos mesmo não sendo testes direcionados diretamente para esse fim (análise do equilíbrio). Cabe ao fisioterapeuta saber utilizar sua criatividade e inovar aproveitando melhor seus instrumentos de trabalho/avaliação. Conclusão: Os diferentes instrumentos utilizados parecem relevantes indicadores de desordens do equilíbrio postural, mas são incapazes de analisar o complexo sistema de controle do equilíbrio postural. As escalas possuem suas vantagens e desvantagens, que devem ser levadas em consideração em cada caso (relação custo/benefício). A utilização padronizada dos instrumentos, sem levar em consideração a doença em questão, pode levar a erros de interpretação dependendo da condição clínica.

Palavras-chave: equilíbrio postural, instrumentos de avaliação.

Abstract

Introduction: Habitually, the postural balance should be maintained during activities of daily living. There are several functional alterations in gait and postural balance and some instruments have to be used to predict the risk of falls. However, these instruments have limitations depending on the clinical condition in which they are applied. Objective: To describe and discuss tools used to diagnose and prevent disorders of the postural balance and check their advantages and disadvantages. It is recognized a void in the literature regarding the tests that can be applied to investigate the balance in older adults but commonly are not used to such. This study aimed to suggest the application of these tests to investigate the balance of the elderly. Methods: Articles that used assessment tools postural balance were selected from different databases. Results: We found effective testing in literature to investigate the elderly balance while not directly targeted tests for this purpose (analysis of the balance). It is up to the therapist know how to use his creativity and innovate by taking better his tools of work/evaluation. Conclusion: The instruments used seem important indicators of postural balance disorders, but are unable to analyze the complex postural balance control system. The scales have their advantages and disadvantages, which should be taken into account in each case (cost/benefit relationship). The use of standardized instruments, regardless of the condition in question, can lead to misinterpretation depending on the clinical condition.

Key-words: postural balance and assessment instruments.

Introdução

Por definição, orientação postural consiste na habilidade de manter uma relação apropriada entre os seguimentos corporais e o ambiente durante uma determinada tarefa [1], buscando o equilíbrio postural, que consiste na habilidade de controlar o centro de massa total em relação à base de suporte dos pés (estabilidade postural) [2]. Estima-se que a prevalência de queixas relacionadas ao equilíbrio postural ocorra em 85% das pessoas e isso, independe da idade. Mesmo assim é maior na população acima dos 65 anos, pois o envelhecimento afeta componentes relacionados com a manutenção a equilíbrio corporal [3], diminuindo a capacidade de modulação dos reflexos posturais antecipatórios e compensatórios [4,5]. Além disso, os fatores psicológicos podem afetar o equilíbrio postural. O mais comum destes fatores é o medo de quedas, que independente da idade pode modular o equilíbrio postural [6] em situações funcionais (apoios unipodal e bipodal) [7,8] ou ameaçadoras (diferentes alturas em uma plataforma hidráulica) [9-14], resultando em perda da independência funcional [7]. Curiosamente, o medo de quedas tem sido observado tanto em indivíduos saudáveis quanto em indivíduos que possuem história de quedas [15]. Portanto, parece que o medo de queda pode modular a estratégia de equilíbrio postural [13] e, assim, diminuir a autoconfiança para realizar as atividades diárias [7,16,17] independente da força muscular do idoso[10].

Neste contexto, os instrumentos utilizados para mensuração do equilíbrio postural se tornam importantes na análise clínica e/ou científica[18-21]. Na medida em que ocorre o processo de senescência (envelhecimento fisiológico), os sistemas relacionados com o equilíbrio (visual, vestibular e proprioceptivo) diminuem sua capacidade de modulação [22] promovendo mudanças no equilíbrio postural e consequentes instabilidades, podendo resultar em quedas [23,24]. Quando existe uma doença associada ao envelhecimento, o sistema de equilíbrio postural ficará ainda mais comprometido [19,25-29]. Assim, deficiências no equilíbrio postural (fisiológicas ou patológicas) podem estar associadas a mudanças no tempo de reação desses sistemas [5,30,31], que conduzem ao aumento na velocidade de deslocamento do centro de pressão[32], conduzindo ao aumento do risco de quedas em idosos[4,33,34].

Alguns instrumentos são utilizados clinicamente para diagnosticar possíveis alterações correlacionadas com o risco de quedas, independente do tipo de envelhecimento [35]. Atualmente, os testes clínicos mais descritos na literatura são o timed up and go (TUG), escala de equilíbrio de berg (EEB), teste de alcance funcional (TAF), escala de Tinetti (POMA), teste de performance física (PPT), equiscale e a escala activities-specific balance confidence (ABC). Parece que esses instrumentos podem direcionar o profissional na avaliação do equilíbrio postural de forma específica, mas ainda possuem limitações dependendo da condição clínica em que são aplicados. Desse modo, o presente estudo teve como objetivo descrever e discutir os instrumentos mais utilizados para diagnosticar e prevenir desordens do equilíbrio postural, bem como verificar suas vantagens e desvantagens.

Material e métodos

O presente estudo caracteriza-se por uma revisão sistemática da literatura, que tem por objetivo reunir, avaliar criticamente e conduzir uma síntese de evidências científicas [36].

Fonte de dados

Os artigos que utilizaram instrumentos de avaliação do equilíbrio postural foram selecionados nas bases de dados Pubmed/Medline, Scholar Google, Pedro e Scielo, utilizando-se as palavras-chave postural balance and assessment instruments conjugadas aos seguintes instrumentos de avaliação do equilíbrio postural: escala de equilíbrio de Berg (EEB); avaliação da marcha e equilíbrio; escala de Tinetti (POMA); teste de alcance funcional (TAF); timed up and go (TUG); teste de performance física (PPT); equiscale e escala Activities-specific Balance Confidence (ABC). Esta busca compreendeu os períodos de 1987 a 2014.

Tipos de estudo e participantes

Estudos do tipo ensaio clínico randomizado e controlado, bem como estudos observacionais do tipo transversal foram selecionados, os quais avaliaram o equilíbrio postural utilizando instrumentos em participantes saudáveis (tabela I) e em condições clínicas variadas (tabela II).

Resultados

A partir de uma leitura prévia dos títulos, foram selecionados 95 trabalhos. Como critérios de inclusão foram considerados artigos em que as escalas foram traduzidas e/ou adaptadas para um idioma específico (país) ou que não abordava especificamente uma clara execução, vantagem ou desvantagem dos instrumentos foram excluídos (25 artigos). Como critérios de inclusão foram considerados os artigos selecionados para o estudo (70 referencias), dos quais 10 artigos avaliaram o equilíbrio postural utilizando os instrumentos em participantes saudáveis (ver tabela I) e 7 artigos avaliaram o equilíbrio postural utilizando os instrumentos em pacientes em condições clínicas diversas (ver tabela II). Os objetivos, amostra, métodos e conclusões desses artigos encontram-se descritos em suas respectivas tabelas e algumas das vantagens e desvantagens de cada teste são descritas a seguir.

Tabela I - Estudos em que foram aplicados os diferentes instrumentos em pacientes saudáveis sem patologias comprometendo o equilíbrio postural.

Teste de Caminhada de 6 minutos (TC6); Escala de Equilíbrio de Berg (EEB); Questionário Internacional de Atividade Física (IPAQ); Timed Up and Go (TUG); Escala de Eficácia de Quedas – Internacional (FES-I); Teste de Equilíbrio de Tinetti (Performance de Avaliação da Mobilidade Orientada pelo Desempenho – POMA) e Teste de Alcance Funcional Anterior (TAF).

Tabela II - Estudos em que foram aplicados os diferentes instrumentos em pacientes com alguma doença que comprometesse o equilíbrio postural.

Escala de Equilíbrio de Berg (EEB); Timed Up and Go (TUG) e Teste de Equilíbrio de Tinetti (Performance de Avaliação da Mobilidade Orientada pelo Desempenho - POMA).

Escala de equilíbrio de Berg

A Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) foi desenvolvida para analisar a capacidade do indivíduo manter o equilíbrio em diferentes condições funcionais, quanto maior o escore melhor o equilíbrio do participante (máximo de 56 pontos e mínimo de zero ponto)[28,37]. Classicamente ela é usada para diversos tipos de pacientes como neurológicos, pacientes com disfunções ortopédicas e por ventura pode-se adaptá-la aos idosos com o objetivo de verificar o estado de seu equilíbrio, portanto essa escala foi incluída no presente estudo. Cientificamente, esta escala tem sido utilizada para monitorar o estado de equilíbrio do indivíduo (abaixo de 45 pontos indica déficit) [21], predizer quedas [23], avaliar o progresso do tratamento [38] e a taxa de deterioração de uma condição clínica [30]. Assim, a EEB tem sido utilizada amplamente em diferentes condições clínicas, como: hemiparéticos [19,25]; esclerose múltipla [26]; artrite reumatóide [27]; doença Parkinson [28] e desordens vestibulares [29]. A EEB é um instrumento válido e confiável (96 a 98%) [39] que apresenta alta sensibilidade (78%) e especificidade (71%) na identificação do risco de quedas [23,38,40]. Embora outro estudo afirme que a EEB está associada somente a fatores de saúde e demográfico que não predizem as quedas [2]. Entretanto, não está bem esclarecido na literatura se a EEB é sensível e específica para determinado tipo de população, pois são observadas divergências em relação a sua pontuação de corte dependendo da condição clínica em questão (neurológica, ortopédica, visual, hábitos de vida, nível de atividade física, entre outras) [21,25,24, 40-42]. Neste contexto, existe a necessidade de investigar a confiabilidade e sensibilidade em cada condição clínica e determinar uma pontuação de corte, a fim de facilitar o seu diagnóstico, tratamento e prevenção.

O estudo de Muir et al. [43] analisou 30 idosos e mostrou que a EEB e a POMA apresentam uma correlação positiva e moderada, indicando que as duas escalas são diretamente proporcionais e possuem características preditoras do risco de quedas e do declínio funcional. Neste estudo, os autores concluíram que a EEB possui melhor capacidade discriminatória para a identificação de recorrência ou múltiplas quedas ao comparar com os indivíduos que caem apenas uma vez.

Escala de Tinetti

A avaliação da marcha e equilíbrio orientada pelo desempenho (POMA) foi criada por Tinetti (1987). POMA é um protocolo que avalia os fatores de risco de quedas em indivíduos idosos, com base no número de incapacidades crônicas. O protocolo é dividido em duas partes: 1) mede o equilíbrio por meio de uma avaliação com três níveis de respostas qualitativas e 2) avalia a marcha com dois níveis de resposta [39]. O teste consiste de 16 itens, em que nove são para o equilíbrio do corpo e sete para a marcha. Hageman et al. [38] descreveram a parte que avalia o equilíbrio em manobras realizadas durante as atividades da vida diária (AVD). Esse teste classifica os aspectos da marcha como a velocidade, a distância do passo, a simetria, o equilíbrio em pé e o rodar (girar). Ela é classificada em três categorias com seus respectivos pontos: normal (3), adaptativa (2) e anormal (1). Os escores atualmente relatados correspondem à Escala de Tinetti, cuja pontuação varia de 0 a 28 pontos no máximo. Escores abaixo de 19 pontos e entre 19 e 24 pontos representam, respectivamente, um alto e moderado risco de queda [39]. Um estudo analisou 83 idosos e observou que 16% desta amostra apresentou pontuação menor que 19 (16%) na POMA [42] indicando um maior comprometimento motor e risco de quedas [5,44]. A adaptabilidade da POMA para diversas condições clínicas é ampla, podendo ser usada em idosos hígidos e com doenças para comparações dos seus diversos estados de equilíbrio.

Medida de independência funcional

A medida de independência funcional (MIF) verifica o desempenho do indivíduo para a realização de um conjunto de 18 tarefas pontuadas de um a sete, referentes às subescalas de autocuidados, controle esfincteriano, transferências, locomoção, comunicação e habilidade cognitivo social. A sua pontuação varia de 18 a 126 pontos, quanto maior a pontuação melhor a independência funcional nas atividades de vida diária [20,44]. A MIF, assim como Berg e POMA, possui vertentes relacionadas ao equilíbrio que podem ser usadas para avaliar o idoso nesse contexto. O fisioterapeuta deve aproveitar ao máximo os testes disponíveis e adaptá-los para a funcionalidade dos seus pacientes, aqui no caso, analisando e focando na questão do equilíbrio. Isso significa dizer que o teste pode ser usado parcialmente, somente nos quesitos relacionados ao equilíbrio.

Teste de alcance funcional

Este instrumento mensura parte das alterações dinâmicas no equilíbrio postural durante os movimentos de flexão anterior e/ou lateral [37,45]. Os valores de deslocamentos em flexão anteriores abaixo de 15 cm indicam debilidade do equilíbrio postural e aumento do risco de quedas [35]. Um estudo analisou 83 idosos e evidenciou pontuações abaixo de 17, sugerindo um fator protetor e não preditor do risco de quedas [42]. Em especial, este teste apresenta como vantagens o baixo custo, fácil aplicabilidade, boa reprodutibilidade, confiabilidade interexaminadores [35] e boa sensibilidade após períodos de tratamento do equilíbrio postural [46]. Entretanto, o teste possui a desvantagem de avaliar o movimento em uma única direção (anterior ou lateral), desse modo não permite ao avaliador identificar o risco de quedas ou alterações específicas do equilíbrio postural [46], mas somente a habilidade de simular a execução de movimentos funcionais específicos do dia a dia. Tal investigação dá liberdade ao fisioterapeuta de ter noção satisfatória do padrão de equilíbrio que o paciente apresenta assim como da sua relação direta com a chance de queda que o paciente tem ao ser melhor ou pior pontuado no presente teste.

Timed up and go

O teste Timed up and go (TUG) avalia o equilíbrio dinâmico e uma tarefa funcional especifica [4,33,37,47], com o objetivo de avaliar a mobilidade e o desempenho do equilíbrio corporal dinâmico [46]. O teste de TUG apresenta confiabilidade intra e interexaminador de 95% e 98%, respectivamente [33,34]. O instrumento possui escores correlacionados com algum nível de independência (entre 20 e 29) e dependência em diversas AVDs e mobilidade (> 30) [30]. O teste é cronometrado e os tempos em até 10 segundos (s) são considerados normais. Os tempos entre 11 e 20 s são indicadores de risco de quedas e os tempos maiores que 20 s, indicam dependência para realização de AVD, déficit na mobilidade, necessidade de intervenção e risco de quedas [35,48], que pode ser variável dependendo do perfil da amostra. Tanto indivíduos idosos ativos fisicamente quanto sedentários têm apresentado um risco médio de quedas pelo teste de TUG. Porém, aqueles que praticavam atividade física regularmente apresentam maior nível de mobilidade e menor propensão a quedas, quando comparados ao grupo sedentário [32].

A vantagem do TUG é a sua fácil aplicação em um espaço físico pequeno (um pouco maior que três metros) durante um curto período de tempo utilizando acessórios simples [46]. Entretanto, apresenta como desvantagem a impossibilidade de avaliar todas as características do equilíbrio (levantar-se e sentar-se em uma cadeira e virar) [33]. Apesar dessa desvantagem, os resultados podem ser associados a testes de equilíbrio, modificações na velocidade da marcha [24] e intervenção terapêutica [48].

Physical performance test

O physical performance test (PPT) foi elaborado para avaliar a função motora grossa e fina dos membros superiores, equilíbrio, coordenação motora e resistência ao esforço em AVD [37]. Dos nove itens (36 pontos), sete (28 pontos) são relacionados ao equilíbrio estático e dinâmico e os outros dois com alimentação e escrita. Os itens são graduados em uma escala ordinal de zero (incapaz) a quatro (mais rápido) [18]. É um teste validado para identificação do risco de quedas recorrentes [38] e possui sensibilidade para detectar modificações precoces na função motora [42], bem como a possibilidade de institucionalização, que pode resultar em síndrome de imobilidade. As vantagens do PPT são a sua fácil reprodutibilidade, o baixo custo e sua aplicação em pouco tempo (10 minutos) [27]. Em comparação com os instrumentos citados anteriormente, as desvantagens do PPT estão relacionadas com o maior número de acessórios necessários para sua aplicação, como: cronômetro, jaqueta, livro, peso, marcação de um caminho, escadas, papel, caneta, colher, prato e caneca de café [37]. Seu uso é satisfatório no idoso devido ao fato de ter 7 (sete) itens que avaliam diretamente o equilíbrio do idoso.

Equiscale

Equiscale é a única escala elaborada especialmente para indivíduos com Esclerose Múltipla (EM) com base em duas escalas descritas anteriormente (Tinetti e EEB) [26]. Esta avalia o equilíbrio estático (unipodal e bipodal), equilíbrio postural antecipatório (perturbações internas) e compensatório, frente a perturbações externas (por exemplo, um empurrão). É composta por oito itens, que são: 1) ficar em pé com os olhos fechados; 2) ficar em pé com olhos fechados e em extensão da cervical; 3) ficar em pé com um dos pés na frente do outro (tandem position); 4) resistir a um empurrão (resistência a perturbações externas); 5) levantar-se; 6) inclinar-se para frente; 7) abaixar e pegar algo e 8) rodar (girar). Os escores variam entre zero (não realiza a atividade), um (realiza parcialmente) e dois (realiza normalmente), a pontuação máxima de 16 pontos indica um excelente equilíbrio [31] e quanto menor a pontuação, maior a probabilidade de quedas durante a realização de tarefas pré-estabelecidas [49]. Uma vantagem desta escala é que ela simula movimentos/tarefas funcionais, habitualmente realizados durante as AVD, pois os instrumentos posturográficos não poderiam ser utilizados nestes testes [31]. Não é uma escala clássica de equilíbrio para o idoso, mas pode ser usada pelo fisioterapeuta como tal.

Activities-specific balance confidence

A activities-specific balance confidence (ABC) é uma escala que mensura a confiança no equilíbrio dos idosos independentes durante a realização de atividades específicas, incluindo as extradomiciliares [40,50-52], levando em consideração o medo de quedas, que constitui um fator de risco para a limitação funcional [40]. A escala é composta por um questionário de 16 itens com subescalas de 11 pontos e pode ser autoadministrada ou administrada por entrevistas pessoais ou por telefone. Cada item individual mensura o nível de confiança na realização de uma tarefa específica, sem perder o equilíbrio ou tornar-se instável, solicitando aos participantes uma classificação subjetiva de zero (sem confiança) a 100% (totalmente confiante). O escore total da escala ABC é obtido pela soma dos pontos (0-1.600) dividindo por 16 (total): > 80% indica um elevado nível de capacidade física; 50-80%, nível moderado e < 50%, um baixo nível de capacidade física [51]. Valores menores que 67% em idosos são preditivos de quedas. As vantagens desta escala são a facilidade de aplicação e a confiabilidade intra- e inter-examinador [53]. As desvantagens são as divergências nas interpretações culturais que impõem dificuldades para utilizá-la em diferentes países [40].

Dificilmente, qualquer instrumento descrito no presente estudo pode quantificar e/ou qualificar precisamente o equilíbrio postural humano, devido à complexidade de interações entre os múltiplos sistemas relacionados com o equilíbrio postural (visual, vestibular e proprioceptivo) [35]. Contudo, estes instrumentos podem ser importantes indicadores de desordens do equilíbrio postural e indicar o risco de quedas em poucos minutos, com baixos custos e uso de acessórios simples.

Dos instrumentos analisados, o TAF apresenta importantes limitações, pois quantifica (mais não qualifica) alterações dinâmicas do equilíbrio postural somente em duas direções (anterior e lateral). Entretanto, a EEB é um instrumento que faz uma avaliação funcional do desempenho do equilíbrio postural durante simulações das AVDs (movimentos multidirecionais) [41]. A EEB e a POMA apresentam vantagens em relação às demais, pois estas avaliam diferentes aspectos do equilíbrio postural e necessitam de poucos acessórios para serem realizadas. No entanto, os tempos necessários para a realização dos desses testes (EEB e a POMA) são maiores em comparação aos testes de TUG, PPT e TAF.

Quanto à questão funcional, as escalas de EEB, POMA e PPT parecem ser mais detalhadas para descrever e classificar o desempenho em cada tarefa. Porém, uma desvantagem apresentada pela EEB e a POMA é a baixa especificidade quanto à prática ou não de atividades físicas, o que pode interferir no desempenho nos testes. Em relação ao risco de quedas em atividades funcionais, estudo [44] relatou que a escala de EEB apresentou melhor eficiência para identificar o risco de quedas em idosos, quando comparado com a POMA.

Conclusão

No contexto deste estudo, podem ser identificadas algumas falhas na literatura. Assim aponta-se as limitações deste estudo, sugerindo investigações mais profundas em análises futuras, tais como: 1) realizar estudo longitudinal (ensaio clínico) do tipo cego, randomizado e controlado, para evidenciar seus possíveis benefícios na prática clínica diária; 2) incorporar nos protocolos de avaliação a habilidade de manter o equilíbrio postural na posição sentada e bípede em diferentes condições (antes e depois de perturbações internas e externas); 3) realizar estudo para identificar e diferenciar os pontos de corte (sensibilidade e especificidade) em cada tipo de condição clínica (neurológica, ortopédica, reumatológica, etc.), pois até o presente momento, os mesmos critérios têm sido utilizados independente da doença analisada e isso pode levar a erros de interpretação nos resultados.

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