ARTIGO ORIGINAL
Influência da
estabilização segmentar core na dor e
funcionalidade da coluna lombar
Influence of
segmental core stabilization in pain
and spinal lumbar functionality
Ana
Flávia de Morais Kobill*, Ana Luiza de Almeida
Silveira*, Alana Ines de Lima*, Adriely
Paidosz*, Alisson Felipe Siqueira*, Daiane Penteado*,
Elaine Kovalin*, Eliete Hul*,
Jennyfer Gomes da Silva*, Natalia do Valle*, Wagner
Menna Pereira, M.Sc.**
*Acadêmicos do curso
de Fisioterapia, Faculdade Guairacá, Guarapuava/PR,
**Professor Faculdade Guairacá
Recebido
em 15 de junho de 2016; aceito em 4 de janeiro de
2017.
Endereço para
correspondência:
Wagner Menna Pereira, Rua Senira Baroni
Kuster 379, Guarapuava PR, E-mail:
wagner.fisio@hotmail.com; Ana Flávia de Morais Kobill:
anafmk@hotmail.com; Ana Luiza de Almeida Silveira: analuiza.as@hotmail.com;
Alana Ines de Lima: alana_lima17@hotmail.com; Adriely Paidosz:
adrielypaidosz@hotmail.com; Alisson Felipe Siqueira:
alissonfelipesiqueira@hotmail.com; Daiane Penteado: daianepenteado@hotmail.com;
Elaine Kovalin: nanekovalin@hotmail.com; Eliete Hul: elihul_2009@hotmail.com; Jennyfer
Gomes da Silva: jenny_fergs@hotmail.com; Natalia do Valle: natdovalle23@hotmail.com
Resumo
Atualmente
a dor lombar descreve-se como uma dor limitante que resulta em incapacidade
funcional. Dentre as técnicas de intervenção terapêutica, destaca-se o fortalecimento
segmentar do core. O objetivo do
presente trabalho é analisar o efeito do fortalecimento do core na dor e na função da coluna lombar. Trata-se de um estudo
clínico de intervenção, desenvolvido nas Clínicas Integradas Guairacá, com 12 indivíduos, de ambos os sexos, com média
de idade de 49,2 ± 6,6 anos, que apresentaram dor lombar inespecífica. Foram
incluídos no estudo indivíduos que conseguissem realizar os exercícios de
estabilização segmentar do core. Para
quantificar a dor da coluna lombar, utilizou-se a Escala Visual Analógica da
Dor (EVAD) e para avaliação da função lombar foi aplicado o Índice Funcional de
Oswestry (IFO). Para a análise estatística,
utilizou-se o software BioEstat
5.3. Para testar a normalidade dos dados, foi utilizado o teste de d’Agostino e
para testar a significância dos resultados, utilizou-se o teste T-Student, com significância de p ?
0,05. Na comparação pré e pós-intervenção dos valores
do IFO, observou-se uma redução estatisticamente significante p = 0,0012. Na
comparação pré e pós-intervenção dos valores EVAD
observou-se uma redução estatisticamente significante p = 0,0001. Contudo, o
presente trabalho demonstra que a aplicação dos exercícios de estabilização
lombar core apresenta-se efetiva na melhora da dor e da função lombar.
Palavras-chave: dor lombar, coluna
vertebral, treinamento de resistência.
Abstract
Currently low
back pain is described as a limit pain that
results in functional disability. Among the techniques of therapeutic therapy, the segmental strengthening of the "core" is highlighted. The aim of the present
study is to analyze the
effect of core strengthening on pain and lumbar
spine function. The present study is
a clinical intervention study, developed in the Guairacá Integrated
Clinics, with 12 individuals, of the both sexes,
mean age 49.2 ± 6.6 years, with nonspecific low back pain.
There are also included in the study individuals that were able
to perform segmental stabilization exercises of the core. To
quantify the pain of the
lumbar spine, the Visual Analog Pain Scale (VAS) was used to
quantify the pain of lumbar
spine, and for evaluation of the
lumbar function was applied the
Oswestry Functional Index
(OFI). For statistical analysis
we used the
software BioEstat 5.3. To test the
normality of data was used the
D’Agostino Test, and to test the significance
of the results
the Student's T-test was applied,
with significance of p ? 0.05. By
comparing the test before and
after intervention of OFI values, a statistically significant reduction was observed
(p = 0.0012). Before and after intervention of VAS values, a statistically significant reduction was observed
(p = 0.0001). However, the present study shows that the lumbar
stabilization exercises
core are effective in the improvement of pain and lumbar
function.
Key-words: low back
pain, spine, resistance training.
A dor na coluna vertebral é a causa
musculoesquelética mais comum de problemas físicos, e 80% das alterações
acometem a região lombar [1]. A importância oferecida ao estudo de lombalgia
tem aumentado principalmente pelo fato dela resultar em incapacidade funcional,
que se traduz em impedimento de realizar determinada atividade do cotidiano
dentro do padrão considerado normal. Isto afeta o desempenho do indivíduo,
refletindo em sua atividade laboral e, consequentemente, na qualidade de vida
[2]. A dor lombar inespecífica é muitas vezes associada a lesões
musculoesqueléticas e aos desequilíbrios na coluna lombar e estabilização dos
músculos pélvicos [3].
As instabilidades, que se definem como um
resultado de uma lesão tecidual que torna o segmento mais fraco ou
insuficientemente resistente, ou seja, com fraco controle muscular, são as
causas mais comuns de dor na coluna lombar, por isso é sugerida como causa de
desordens funcionais, tensões e dor [4]. Qualquer disfunção lombar acarreta
dificuldade no recrutamento dos músculos estabilizadores para a conservação da
estabilidade da coluna, sendo assim, em uma disfunção musculoesquelética, os
músculos ao redor da articulação lesada são afetados, podendo gerar fraqueza e
consequente atrofia muscular, o que aumenta o quadro de instabilidade [4,5].
Dentre as formas de abordagem terapêutica
para as instabilidades da coluna lombar, citam-se os exercícios de
estabilização segmentar da coluna lombar. Eles estimulam a força muscular
funcional, a propriocepção e reforçam o sinergismo muscular local e global,
trabalhando os flexores e extensores do tronco, proporcionando uma maior
resistência ao nosso organismo frente às adversidades da era contemporânea [6].
Como exemplo de exercícios de estabilização, cita-se o treino de força do core, que envolve a realização de
exercícios que exigem controle motor global, atuando sobre músculos
estabilizadores da coluna vertebral, tais como os multífidos,
paravertebrais e abdominais (oblíquos,
transverso do abdômen e reto abdominal). Caracteriza-se como exercícios
favoráveis na disfunção lombar, por serem executados por contrações musculares
isométricas, sem necessidade de acréscimo de carga [7]. O fortalecimento desses
músculos com o trabalho combinado da musculatura abdominal e extremidades
superiores e inferiores auxiliam na prevenção e reabilitação de desordens
musculoesqueléticas, principalmente as referentes à coluna lombar [8].
Contudo, o objetivo do presente trabalho é
observar a influência dos exercícios de fortalecimento do core na dor e função
de indivíduos com dor lombar.
Trata-se de um estudo clínico de intervenção,
desenvolvido nas Clínicas Integradas Guairacá, com
pacientes atendidos no setor de Ortopedia e Traumatologia, localizada na cidade
de Guarapuava/PR, no período de 10 de fevereiro a 10 de março de 2016.
Participaram do presente trabalho 12 indivíduos, todos pacientes que estavam
realizando atendimento fisioterapêutico, de ambos os sexos, com idade média de
49,2 ± 6,6 anos, que apresentaram dor lombar inespecífica. Foram incluídos no
estudo indivíduos que conseguissem realizar os exercícios de estabilização
segmentar do core corretamente. Os
participantes que não conseguiram realizar os exercícios corretamente foram
excluídos do trabalho, bem como aqueles que não concordaram em assinar o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
O presente estudo teve a aprovação do Comitê
de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Unicentro/PR,
sob protocolo número 551.993. Todos os participantes
foram esclarecidos quanto ao objetivo da
pesquisa e autorizaram sua participação por meio do TCLE conforme a resolução
466/2012 do Conselho Nacio nal
de Saúde.
Para avaliação mais detalhada da dor e
capacidade funcional dos indivíduos, foram utilizados questionários pré e pós-tratamento. Foi aplicado o Índice Funcional de Oswestry (IFO), que consiste em 10 seções que descrevem dor
ou limitação resultante da lombalgia. Cada seção apresenta perguntas acerca da
limitação funcional, e a pontuação total é obtida somando o número de pontos de
cada seção com a pontuação mais alta correspondendo a um escore de zero a
cinquenta. A porcentagem de limitação é obtida multiplicando-se a pontuação
atingida por 2, sendo este o maior grau de limitação
percebido pelo paciente. Através dessa pontuação o grau de disfunção do
paciente é classificado em mínima, escore de zero a 20 pontos, moderada,
escores de 20 a 40 pontos, e severa nos escores acima de 40 pontos. Utilizou-se
ainda a Escala Visual Analógica da Dor (EVAD), que consiste em uma linha
horizontal com 10 centímetros de comprimento e nas extremidades as expressões:
sem dor, à esquerda e correspondendo ao zero e muita dor, à direita e
correspondendo ao dez. Tanto o IFO quanto a EVAD foram aplicados antes da
primeira intervenção e ao término da última intervenção.
O procedimento de intervenção terapêutica
através dos exercícios de core
embasou-se no fortalecimento da musculatura responsável pela estabilização do
complexo lombo-pélvico. Aplicaram-se duas intervenções semanais, com duração de
20 minutos cada sessão, realizadas durante 3 semanas
consecutivas, totalizando 6 intervenções. Antes de cada intervenção, o aplicador
explicava todo o procedimento sobre a realização correta dos exercícios. Para a
aplicação da técnica, foi utilizado um tablado, consistindo os exercícios de um
total de 4 posições, com três séries de exercícios
isométricos, com duração de 30 segundos cada posição. As posições utilizadas
foram a ponte em pronação,
conforme a figura 1 (A); prancha em supinação,
conforme figura 1 (B), prancha lateral direita, figura 1 (C), e prancha lateral
esquerda, conforme figura 1 (D). Os aplicadores permaneceram ao lado do
voluntário durante todo o procedimento e atentos para o correto posicionamento
do paciente.
Figura
1 - Prancha em pronação (A); Prancha em supinação (B); Prancha lateral direita (C); Prancha lateral
esquerda (D).
Os dados antropométricos da amostra estudada
seguem na tabela I.
Tabela I - Valores médios e desvios padrão, dos dados
antropométricos da amostra.
Para a análise estatística do presente
trabalho, utilizou-se o software BioEstat
5.3. Para testar a normalidade dos dados, foi utilizado o teste de D’Agostino,
e os parâmetros demonstraram-se paramétricos. Para testar a significância dos
resultados, utilizou-se o teste T-Student, com padrão
de significância de p ? 0,05. Na comparação pré e pós-intervenção dos valores do Índice Funcional de Oswestry (IFO) observa-se através da análise dos dados uma
redução estatist icamente
significante p = 0,0012.
Gráfico 1 - Dados pré e pós
dos valores em porcentagem do Índice Funcional de Oswestry.
*Diferença
estatisticamente significante.
Na comparação pré e
pós-intervenção dos valores da Escala Visual Análoga da Dor (EVAD) observa-se
uma redução estatisticamente significante p = 0,0001.
Gráfico 2 - Dados pré e pós
dos valores da Escala Visual Análoga da Dor (EVAD).
*Diferença
estatisticamente significante.
Diversos estudos enfatizam a importância da
participação dos músculos estabilizadores no tronco e sua
direta correlação com a dor lombar. Em um estudo realizado com 40
mulheres com dor lombar crônica, com media de idade entre 30 e 50 anos, as
voluntarias foram divididas em dois grupos: um deles realizou exercícios para
estabilização segmentar lombar e outro realizou esses mesmos exercícios
associados ao fortalecimento de glúteos durante seis semanas. Observou-se um
efeito mais significativo nos indivíduos que realizaram os exercícios de
estabilização segmentar lombar associado ao fortalecimento de glúteos [3,7,8]. Outro estudo também analisando a influência dos
exercícios de estabilização core, em
12 mulheres jovens de 18 a 32 anos de idade, e com protocolo de fortalecimento
dividido em seis etapas, com sessões de 35 minutos, duas vezes por semana
durante seis semanas, observou que após o período de intervenção com os
exercícios de estabilização core, houve melhora significativa da dor e da
função lombar [3].
Observa-se em ambos os estudos acima citados,
que o público alvo foram as mulheres, fato esse que
pode ser questionado metodologicamente, devido ao fato de o
público feminino apresentar variações
hormonais que possam influenciar no desempenho muscular, viés que no presente
estudo não ocorreu, pois foram selecionados tanto homens quanto mulheres para a
participação, pois acredita-se que a população com dor lombar é tanto de homens
quando de mulheres, devendo os estudos abordarem populações mistas, em
proximidade com a realidade social encontrada na sociedade.
Em um estudo, utilizando 30 indivíduos com
dor lombar inespecífica, no qual os indivíduos foram divididos em dois grupos
de tratamento, sendo, um grupo de estabilização segmentar e outro grupo de
fortalecimento de abdominais e tronco. Os autores
avaliaram a influência dos exercícios na dor e na incapacidade funcional da
coluna lombar e concluem que o tratamento de estabilização segmentar se
sobressaiu em seus resultados, tendo uma melhoria em ambas as variáveis
analisadas [9]. O presente estudo manteve-se com uma metodologia de objetivos e
intervenção muito semelhante ao estudo supracitado.
Brumitt, Matheson
e Meira [10] citam em seu trabalho de revisão da literatura o tempo de manutenção
da contração isométrica nos exercícios do core,
observando que a ponte lateral e a ponte em pronação
sejam menores que a ponte em supinação. E o tempo de
isometria das pontes laterais deve ser equivalente do lado direito e esquerdo.
Os autores enaltecem que os valores devem ser adaptados para indivíduos atletas
e sedentários, bem como para indivíduos álgicos e não álgicos. Fato este que
corrobora a metodologia do presente estudo, principalmente em relação às
adaptações necessárias para se realizar os exercícios de isometria do core, pois os indivíduos selecionados
para realizarem esses exercícios, geralmente são pacientes álgicos e com
limitação da força isométrica dos músculos estabilizadores do tronco.
Javadian et al. [11], em seu ensaio clínico randomizado, observaram o
movimento das vértebras lombares durante a execução dos exercícios de
estabilidade segmentar da coluna lombar e do grupo controle, durante 8 semanas,
participaram do estudo 30 indivíduos. Os autores concluíram que exercícios de
estabilidade segmentar da coluna lombar demonstra ser mais eficientes em
reduzir a instabilidade lombar do que o grupo controle. Bordiak
e Silva [7] realizaram um ensaio clínico randomizado duplo cego, e utilizaram
dois grupos de paciente com diagnóstico médico de dor lombar crônica, todos com
mais de 30 anos de idade de ambos o sexo. Um grupo denominado de grupo ativo
composto por 13 pacientes que realizaram as quatro posições do exercício do core, e outro grupo denominado de grupo
experimental, composto por 14 pacientes que realizaram o mesmo exercício do core acrescentando-se a
eletroestimulação neuromuscular da região lombar. Os autores concluem que
realizar a eletroestimulação concomitante com os exercícios do core, são mais significativos na redução
da dor, do que somente a realização dos exercícios do core.
Ambos estudos acima
citados coincidem com o presente trabalho na metodologia de intervenção
utilizada para a dor lombar, pois também focaram na região do core para reduzir
a dor dos indivíduos, fato esse que está consolidado na literatura como sendo
um sintoma frequente e comum. Porém a avaliação da mobilidade das vértebras
lombares durante a execução de exercícios do core, quanto à aplicação de eletroestimulação dos músculos do
tronco, precisam de fatores que permitam a execução de uma metodologia mais
criteriosa, pois nota-se que muitos pacientes lombálgicos
têm dificuldade no acesso a tecnologias que possam analisar os micromovimentos vertebrais lombares, ou esses pacientes
possuem alguma limitação na aplicação de eletroestimulação, tais como próteses
e implantes metálicos, fatores esses que limitam a replicação de metodologias
tão específicas.
Em um estudo analisando a influência do
treinamento de estabilização do core
sobre a dor e estabilidade lombar, seis mulheres com idade média de 23 anos,
todas apresentando dor lombar crônica, realizaram 20 sessões de treinamento
específico para estabilização central com uma frequência semanal de três
sessões com duração de 45 minutos cada. Os autores comprovam a melhora
significativa da dor lombar em todas as participantes, e em quatro delas a dor
sumiu, voltando apenas quando estas eram submetidas a longos períodos de
esforço [12]. Outro estudo com participação de 18 adultos com média de 22 anos
de idade e com sintomas de dor lombar, que foram divididos em grupo de
estabilização segmentar lombar e outro grupo placebo-controle como primeiro
tratamento. O autor conclui que a terapia de exercícios de estabilização
segmentar lombar core foi mais eficaz em relação à intervenção placebo [13].
Segundo Chang et al. [14], em sua revisão de literatura,
observaram quatro estudos de diferentes metodologias, dentre elas a utilização
de maneiras diferentes para quantificar a dor e a limitação da dor lombar, tais
como McGill e técnica de ultrassonografia, e ao final
da sua revisão o autor concluiu que a técnica de ultrassonografia é mais
fidedigna da real eficácia dos exercícios na região da coluna lombar.
Analisando as literaturas acima mencionadas,
nota-se que a maioria dos estudos analisou de forma aguda as melhoras
sintomáticas referidas e não periodicamente em follow-up para certificar a manutenção da melhora desses sintomas
ou casos em que os sintomas possivelmente tenham retornado, podendo ser este,
um dos fatores limitantes do presente trabalho. Outro fator que se enquadra
como limitação do presente estudo é o fato de não ter sido realizado um grupo
controle.
Contudo, o presente trabalho demonstra que a
aplicação dos exercícios de estabilização lombar core apresenta-se efetiva na melhora da dor e da função lombar.
Sugere-se que novos estudos sejam realizados com a utilização de um número
maior de indivíduos e com um grupo controle como comparação para evidenciar
melhor os resultados.