REVISÃO
Desconstruir
para transformar: o perfil do fisioterapeuta para o Núcleo de Apoio à Saúde da
Família
Deconstructing to transform: the physiotherapist profile for the Center
for Support to Family Health
Shanlley Cristina da Silva
Fernandes, Ft., M.Sc.*,
Marco Aurélio da Ros**
*Mestre
em Saúde e Gestão do Trabalho na Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI),
Santa Catarina, **Médico, Docente do Curso de Graduação de Medicina, Docente da
Residência Multiprofissional em Saúde da Família e Docente do Mestrado em Saúde
e Gestão do Trabalho na UNIVALI, Santa Catarina
Recebido em 8 de maio de 2017; aceito em 19 de fevereiro de 2018.
Endereço
para correspondência:
Shanlley C. da Silva Fernandes, Rua Dom Francisco,
960, 88337-090 Balneário Camboriú SC, E-mail: shanlley@hotmail.com; Marco
Aurélio da Ros: ros@univali.br
Resumo
Introdução: Os fisioterapeutas
do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) têm o dever de apoiar as Equipes
de Saúde da Família com intuito de desenvolver ações de promoção à saúde
através do apoio matricial, conforme o que preconiza a Diretriz Nacional do
NASF. Objetivo: Este artigo tem como
objetivo descrever o perfil profissional que atua na Atenção Básica em
comparação com a diretriz e, então, vislumbrar a formação que se necessita para
alcançar este perfil profissional, tendo como referência as DCNs
de Fisioterapia. Material e métodos:
Foi realizada uma revisão bibliográfica narrativa, em bases de dados
científicas online de temas que abordassem o perfil profissional do
fisioterapeuta e sua atuação na Atenção Básica; o modelo formativo hegemônico
atual e se este modelo forma profissionais que respondam as necessidades da
Atenção Básica. Resultados: A partir
desta análise observou-se que há um processo de mudança desencadeado, porém
torna-se necessário contemplar na formação do fisioterapeuta, além das
características do perfil profissional contidas na
própria diretriz do NASF, a lógica da boa atenção básica vinculada a Saúde
Coletiva. Conclusão: Do entendimento
de determinação social do processo saúde doença, a formação em saúde deve ser
emancipadora e associada a uma boa clínica que assegure as necessidades do SUS.
Palavras-chave: Fisioterapia,
Sistema Único de Saúde, Atenção Primária à Saúde.
Abstract
Introduction: Center for Support to Family Health (NASF) physical therapists has a
duty to support Family Health Teams in order to develop support actions through
matrix support, as advocated by NASF National Guideline. Objective: This article aims to describe the professional profile
that works in Primary Care in comparison to the guideline, and then, to glimpse
the training that we need to reach this professional profile, having as
reference the DCNs of Physical Therapy. Methods:
A bibliographic narrative review was carried out in online scientific databases
of topics that addressed the professional profile of the physical therapist and
his role in Primary Care; the current hegemonic training model and this model
forms professionals who respond to the needs of Basic Attention. Results: From this analysis we can
observe that there is a process of change triggered, but it is necessary to
contemplate in the training of the physical therapist, besides the
characteristics of the professional profile contained in the NASF directive
itself, the logic of good basic care linked to Collective Health. Conclusion: From the understanding of
social determination of the health disease process, health education should be
emancipatory and associated with a good clinic that assures the needs of SUS.
Key-words: Physical
therapy specialty, Unified Health System, Primary Health Care.
Desde 1970, existe um
movimento de luta que busca um modelo contra hegemônico de saúde, e é a partir
deste movimento que hoje vem se construindo a saúde no Brasil ao longo dos
anos. Esta construção teve grande influência de países como Cuba, Inglaterra e
Canadá, no que se diz respeito à Atenção Primária à Saúde [1]. Em 1988, marco
importante na história brasileira, com a Constituição Federal (1988),
estabeleceu-se um Estado democrático, garantindo à sociedade entre outras
conquistas o direito a saúde através do SUS.
Depois disso, apenas
em 1994 que se vislumbrou a criação da Atenção Básica a partir da criação do
Programa Saúde da Família (PSF) pelo documento oficial “Programa Saúde da
Família: dentro de casa.” E em 2006, o PSF deixou de ser um programa e passou a
ser estratégia, chamando-se assim de Estratégia de Saúde da Família (ESF).
Contudo, ao se depararem com uma abrangência tão ampla e complexa da
interdisciplinaridade nas intervenções realizadas pela Equipe do Programa Saúde
da Família (EqPSF)
começou-se a refletir a importância do apoio de outras profissões para que o
objetivo da Atenção Básica fosse alcançado [3].
Desta
forma, em 2005,
a partir da portaria Nº 1065/GM, criou-se o Núcleo de
Atenção Integral à Saúde
da Família (NAISF), com o intuito de garantir a integralidade e
a
resolubilidade da Atenção em Saúde a partir de
ações de promoção, prevenção,
assistência e reabilitação [4]. A partir da
criação do NAISF, conseguiu-se
observar a necessidade de um suporte mais avançado a ESF, para
que realmente se
realizassem ações mais complexas, que de alguma forma
envolvessem diferentes
saberes, independente da categoria de profissional que se solicitasse,
sendo
ele da área da saúde ou não, e um dos pontos mais
importantes, deveria dar
valor ao saber popular na construção destas
ações complexas [5]. Porém, em
virtude da troca de ministros - estava saindo o Humberto Costa e
começando o
José Gomes Temporão - o NAISF não entrou em
efetivo funcionamento.
Então, em 2008, foi
criado o Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) mediante a portaria Nº 154,
e este tinha como objetivo principal apoiar a inserção da ESF na rede de
serviços, ampliar a abrangência e o escopo de ações da Atenção Básica
aumentando assim sua resolutividade e reforçando o processo de territorialização e regionalização em saúde [6].
Atualmente o NASF é
regulamentado pela portaria Nº 2.488 de 2011, ficando assim configurado como a
formação de uma equipe multiprofissional que busca atuar de forma integrada a
Equipe da Saúde da Família (ESF) [7].
Com esta portaria,
abrem-se precedentes para que a equipe possa realizar discussões de casos
clínicos entre si, possibilita que os profissionais possam realizar
atendimentos compartilhados, seja ele realizado na própria Unidade Básica de
Saúde (UBS) ou por meio de visitas domiciliares, caso o cidadão não tenha a
possibilidade de se deslocar até a UBS, permitindo desta forma que a ESF, com
apoio do NASF consiga construir de forma conjunta projetos terapêuticos
ampliados e qualificados para as intervenções territoriais e na saúde de grupos
populacionais específicos [8].
E ainda por fim, para
facilitar a implementação do NASF nos municípios, em
2012 foi publicada a portaria Nº 3.124 criando uma terceira modalidade de
conformação de equipe, ou seja, qualquer município do Brasil pode implantar uma
equipe de NASF desde que este possua no mínimo uma ESF [9].
Além de todas essas
mudanças na Atenção Básica que foram ocorrendo ao longo dos anos, o Ministério
da Saúde (MS) também desenhou um Caderno de Atenção Básica: Diretrizes do NASF
(2010) descrevendo o perfil de cada profissional apto a estar atuando no NASF.
No
que diz respeito à
reabilitação, os profissionais do NASF, tendo como base o
diagnóstico
territorial, terão o dever de apoiar as ESF com intuito de
desenvolver ações de
promoção e de proteção à
saúde, subsidiando o acompanhamento destas ações,
sendo elas voltadas para as deficiências [8]. Para que estes
objetivos sejam
alcançados, o processo de trabalho dos profissionais do NASF
descrito no
caderno se dá por meio do apoio matricial, com a
criação de espaços coletivos
de discussão e planejamento.
Agora é necessário
parar e refletir sobre como está sendo desenvolvido este processo de trabalho
pelos profissionais do NASF, neste artigo em específico, o fisioterapeuta. Por
outro lado, em paralelo, outro processo vem se desenvolvendo no setor de educação.
No artigo 200 da
Constituição (1988), o Ministério da Saúde ordena a formação de recursos
humanos na área da saúde, porém a Constituição fica incoerente pelo fato de dar
autonomia à universidade na construção do modelo dessa formação. Então, a
partir disso, as Diretrizes Curriculares Nacionais são criadas [10] com o
intuito de reorganizar o modelo de formação, colocando a necessidade de formar
profissionais com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva,
capacitados a atuar em todos os níveis de atenção à saúde. Desta forma,
pensando no processo de trabalho do fisioterapeuta no NASF e o modelo de
formação que ele possui, deve-se pensar em alguns pontos importantes.
Por
experiência
própria, posso relatar como foi minha formação em
relação ao âmbito da Atenção
Primária. Comecei minha graduação em fisioterapia
no ano de 2008, ou seja, ano
em que o NASF foi criado. Sendo assim, a fisioterapia na
Atenção Primária ainda
era voltada expressivamente à reabilitação
através dos Centros de
Especialidades.
Em 2011, meu último ano de graduação, passei por vários ambientes de
estágio, entre eles, uma Unidade Básica de Saúde (UBS). Nesta UBS, onde passei
pouco mais de um mês de estágio, não havia um fisioterapeuta responsável por
aquele território. Na verdade, não existia ainda um NASF que trabalhasse com
aquela UBS. Desta forma, éramos acompanhados pela professora responsável do
estágio em visitas domiciliares, que eram indicadas pela ESF como sendo
famílias que necessitavam de atendimento fisioterápico.
Nestas visitas
domiciliares, eram realizados atendimentos de reabilitação, não a família, mas
a um indivíduo em especial, em virtude de alguma deficiência que tinha sido
vista pelo agente comunitário. Entretanto, o agente comunitário, ou qualquer
outro profissional da ESF não nos acompanhavam na visita domiciliar ou se quer
ficavam a par dos procedimentos realizados nestes indivíduos. Simplesmente
replicava-se na UBS os atendimentos que se realizavam na clínica de
fisioterapia.
Terminei minha
graduação com o estágio hospitalar. E mesmo no ambiente hospitalar não existia
um trabalho de referência e contrarreferência com a
UBS para os pacientes que estavam sendo internados ou que estavam de alta
hospitalar. Ou seja, estes pacientes saíam do hospital sem um direcionamento
para a UBS do seu território, sendo este, na maioria das vezes, encaminhado
diretamente aos centros de especialidades onde ficavam muitas vezes meses na
fila de espera para serem atendidos.
Historicamente sabe-se
que a fisioterapia tem raízes e bases fortes no que se diz respeito à
reabilitação em virtude de toda sua participação no processo de reabilitação de
soldados feridos que voltaram da segunda guerra mundial. E por isso, sua
formação foi se estruturando de maneira que as especialidades são prioridades
da profissão.
De maneira geral, a
importância dada ao movimento na sua função cinesioterápica
em virtude da reabilitação funcional, fechou os olhos a outros movimentos que
são essenciais na reabilitação. O movimento no que se refere mover a vida,
gerar movimento que leve a transformação, a mudanças. O movimento social no que
diz respeito à saúde, e não apenas a doença.
E o perfil do
fisioterapeuta para Atenção Básica precisa ter este olhar ampliado de movimento
para que os objetivos da profissão segundo as necessidades da sociedade sejam
alcançados. É o fisioterapeuta empregando seu trabalho com promoção de saúde de
verdade. Conseguindo aplicar no seu trabalho a boa clínica na Atenção Básica.
Pensando desta forma,
deve-se questionar em relação ao contexto que vivemos em relação ao perfil
profissional que está sendo formado para atuar na Atenção Básica. Será que este
profissional consegue desenvolver e aplicar de maneira efetiva o que o caderno
propõe? Será que este profissional sabe o que apoio matricial é e como fazê-lo?
Segundo o caderno, o
apoio matricial é a proposta central do NASF, pois através dele acaba-se com o
padrão dominante de responsabilidade nas organizações nas quais pessoas se
responsabilizam por determinada atividade ou procedimento, mas constrói a
responsabilidade de pessoas por pessoas. É uma equipe de referência que se
responsabiliza por determinada clientela [8].
Além das equipes de
referência, há também a distribuição do poder que se quer na organização, na
qual esta equipe é gerenciada por uma coordenação comum. Esta distribuição de
poder vai contra as antigas linhas de produção tayloristas em que o poder
gerencial era atrelado ao saber disciplinar fragmentado, dividindo desta forma
as chefias por corporação, e assim desvalorizando e rivalizando as diferentes
profissões [8].
De maneira geral, o
conceito de apoio matricial tem uma dimensão sinérgica ao conceito de educação
permanente. No caso do fisioterapeuta, o ato de reabilitação em si fica em
última instância se realmente for necessário que esta seja feita pelo
profissional do NASF [8].
Antes da
reabilitação, o fisioterapeuta tem papel importante em vários outros processos
para realmente gerar apoio matricial a ESF ao qual este está vinculado. É
através do NASF que o fisioterapeuta consegue e deve fazer o papel de promoção
de saúde. É neste ambiente também que este profissional conseguirá mostrar as
equipes de referência e a população que seu trabalho vai além de reabilitar em
si.
Compreendendo então o
verdadeiro conceito de apoio matricial, e mais além, depois de compreender qual
é o verdadeiro papel do fisioterapeuta na Atenção Primária, deve-se rever se,
atualmente, todo este processo de trabalho vem sendo desenvolvido realmente
como se pressupõe.
Por isso, este
artigo, tem como objetivo, descrever o perfil profissional que está colocado na
Atenção Básica em comparação com o que é necessário segundo a Diretriz no NASF,
e a partir desta descrição, vislumbrar a formação que necessitamos para
alcançar este perfil profissional, tendo como referência as DCNs
do curso de Fisioterapia.
Para
alcançar os
objetivos deste artigo foi realizada uma revisão
bibliográfica integrativa de
temas que abordassem o perfil profissional do fisioterapeuta e sua
atuação/inserção na Atenção
Básica; qual o modelo formativo hegemônico atual e
se este modelo forma profissionais que respondam ao perfil profissional
necessário para Atenção Básica.
A busca dos
documentos foi realizada nas bases de dados Scielo, Lilacs
e Google Acadêmico, a partir dos termos
“Atenção
Básica”, “Atenção Primária
à Saúde”, “Núcleo de Apoio à
Saúde da Família”,
“Formação em Saúde”, todos
correlacionados com o termo “Fisioterapia” no
período de outubro e novembro de 2016.
Como critério de
inclusão foram selecionados todos os documentos que fossem relacionados a Atenção Básica, NASF, Fisioterapia e Formação em Saúde.
Para isso não se estipulou data mínima de anos para publicação. Foram excluídos
todos os documentos que, apesar de envolver a Atenção Básica e a Fisioterapia,
não traziam conteúdo relacionado à formação em saúde do profissional
fisioterapeuta ou documentos que abrangessem a Atenção Básica de forma mais
generalista.
Em relação ao
procedimento técnico de coleta de dados para a análise bibliográfica,
realizou-se a leitura de todos os artigos e documentos selecionados, analisando
e interpretando livros, sites, artigos e diretrizes para assim construir o
referencial teórico. Lembrando, também, que para ter acesso às leis, portarias,
decretos e regulamentos em relação à Fisioterapia e a Atenção Básica no Brasil
foi utilizado como referência o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional e o Ministério da Saúde.
A partir desta busca
correlacionada foram encontrados 3.427 documentos. De todos os documentos
acessados na base de dados, foram selecionados 11 artigos, seguindo os
critérios descritos anteriormente, e realizou-se uma descrição por tabela
(Tabela I) destes artigos segundo autor e ano, objetivos, método e resultados,
conforme segue a baixo.
Tabela I – Descrição dos artigos selecionados para revisão narrativa.
(ver PDF em anexo)
Ao realizar a análise
dos artigos, ficou claro que já há alguns anos a Fisioterapia vem se
mobilizando no que diz respeito a mudar o perfil profissional hegemônico atual,
pautado fortemente na reabilitação, para se adequar melhor a um modelo
assistencial que responda as necessidades da Atenção Básica no Brasil [5].
Grande parte dos
artigos publicados são relatos de casos de experiências profissionais do dia a
dia de trabalho de diferentes lugares do Brasil, e estes trabalhos contribuem
grandemente no caminho da mudança da atuação do fisioterapeuta que quer se construir.
Existem propostas
institucionais para o fisioterapeuta da Atenção Básica que ainda responde ao
perfil hegemônico de formação, pautado na reabilitação, como o programa de
Reabilitação Baseada na Comunidade (RBC), porém a proposta que mais se enquadra
no perfil profissional para Atenção Básica é o NASF [3].
Observar-se através
dos relatos que a formação acadêmica do profissional fisioterapeuta está em
processo de mudança. As universidades vêm se preocupando cada vez mais em
proporcionar aos acadêmicos experiências que
possibilitem a reorientação profissional, abrindo novos olhares e saberes que
não abranjam apenas a reabilitação. Sendo assim, quando se formam
fisioterapeutas, estes profissionais chegam ao mercado de trabalho com uma
visão mais ampla em relação às diversas possibilidades de atuação e outros
níveis de atenção à saúde, que antes não eram abordadas [3].
Contudo, apesar de
conseguirmos vislumbrar estes pontos de mudanças, encontramos também algumas
contradições em relação as experiências acadêmicas e o
que o NASF propõe como papel do fisioterapeuta na Atenção Básica. Essas
contradições se dão pela forma como estas experiências são vividas durante a
graduação, impossibilitando os acadêmicos e os próprios docentes de realmente
participarem do processo de trabalho do fisioterapeuta do NASF propriamente
dito. Essa falta de estruturação no método pedagógico de viver a realidade
profissional acaba por afastar os acadêmicos e docentes da população e de
participar ativamente na construção de um perfil profissional
que responda de forma adequada a Atenção Básica [1,5].
Um exemplo disso é a
atuação do fisioterapeuta na equipe multiprofissional. O próprio NASF propõe a
troca de informação e orientação do Agente Comunitário de Saúde (ACS) para
assim acontecer um melhor desempenho funcional individual referente à evolução
do paciente. A participação do ACS no atendimento ou até mesmo na visita
domiciliar amplia o cuidado fisioterapêutico, porém na maioria dos casos essa
participação não acontece [1,5].
Sabe-se que essas
experiências acadêmicas de campo na Atenção Básica começaram a ser
desenvolvidas há pouco tempo, e assim também acontece com o profissional que já
atua na área. Tudo ainda é muito novo. Por isso, durante esse processo de
conhecimento pode acontecer de aparecer dificuldades e problemas, mas espera-se
que as mesmas sejam superadas conforme as experiências acadêmicas venham sendo
aprimoradas. Na verdade, é justamente a partir da construção de instrumentos
para a resolução das dificuldades e problemas que realmente se alcança o
aprendizado [1,5].
Por isso, ressalta-se
a importância de que se continue trabalhando na construção de uma formação que
atenda as necessidades da Atenção Básica.
Ao ler e analisar os
artigos, percebeu-se que aspectos específicos da
atuação do fisioterapeuta para o NASF não são ensinadas durante o período
acadêmico, porém, em muitos artigos, estes aspectos já são apontados e já se
observa uma mobilização em relação a mudança dos mesmos.
Várias mudanças em
prol de melhorias vêm acontecendo nos métodos pedagógicos desenvolvidos na
formação acadêmica. Um ponto importante a ser apontado é a apresentação do NASF
segundo o que sua portaria requer.
O que se conseguiu
observar na análise dos 11 artigos nos deixa otimistas, mas ao mesmo tempo
apreensivos. Pode-se dizer que há um processo de mudança que já está
desencadeado, porém torna-se necessário contemplar na formação do
fisioterapeuta, além das características do perfil profissional
contidas na própria diretriz do NASF, a lógica da boa atenção básica
vinculada a Saúde Coletiva. Portanto, do entendimento de determinação social do
processo saúde doença, a formação em saúde deve ser emancipadora e associada a
uma boa clínica que assegure integralidade, alta resolutividade, equidade,
universalidade.
Portanto, o
fisioterapeuta precisa ampliar o olhar para o trabalho interdisciplinar,
atuando junto a todos os profissionais da saúde. Em especial, aproximar-se do
agente comunitário de saúde, que é o indivíduo chave para que a promoção
realmente seja realizada e alcançada, além de ser através dele que grande parte
do andamento de trabalho da Atenção Básica é desenvolvida.
Proporcionar ao
acadêmico um ambiente propício de desenvolvimento do papel do fisioterapeuta na
atenção básica é ponto crucial na matriz curricular. Os acadêmicos devem
vivenciar como é o dia a dia de trabalho do fisioterapeuta junto as ESF. Devem,
na graduação, conhecer o papel dos outros profissionais que atuam na Atenção
Básica.