REVISÃO
Nutrição no controle da
dor em doenças crônicas
Nutrition in the
control of pain in chronic diseases
Chellen Teixeira Nagel,
Esp*, Maria Tereza Soratto,
M.Sc.**
*Nutricionista,
Pós-graduada em Saúde Mental, Universidade do Extremo Sul de Santa Catarina
UNESC Criciúma/SC, **Enfermeira, Mestre em Educação, Universidade do Extremo
Sul de Santa Catarina UNESC Criciúma/SC
Recebido
13 de julho de 2017; aceito 15 de agosto de 2018.
Correspondência: Maria Tereza Soratto, UNESC Universidade do Extremo Sul de Santa
Catarina, Av. Universitária, 1105 Curso de Enfermagem, Bloco S, Bairro
Universitário 88806-000 Criciúma SC
Chellen Teixeira Nagel:
chellenagel@gmail.com
Maria
Tereza Soratto: guiga@unesc.net
Resumo
Estudo
com objetivo de identificar através de revisão integrativa a importância da
nutrição no controle da dor em doenças crônicas. Trata-se de uma pesquisa
bibliográfica, de caráter descritivo, qualitativo, desenvolvido a partir de
artigos científicos publicados de 2008 à 2017,
indexados na Scielo (Scientific Eletronic Libraly Online); Bireme e Google acadêmico a fim de se identificar
publicações envolvendo a temática sobre a nutrição no controle da dor em
doenças crônicas. Foram identificados 2219 artigos, dos quais 13 foram
selecionados a partir dos descritores nutrição e dor crônica. Os estudos
científicos selecionados demostraram que o ômega 3, vitamina D e complexo B
auxiliam e possuem efeito anti-inflamatório contribuindo na diminuição da dor
crônica. O tratamento para a dor crônica através de suplementos é uma opção
alternativa para uma melhor qualidade de vida do paciente.
Palavras-chave: nutrição, dor
crônica, doença crônica, suplementos nutricionais.
Abstract
This study aimed to identify
the importance of nutrition in the management of pain in chronic diseases through an integrative review. This is a bibliographical
research, of a descriptive and qualitative character, developed from published scientific articles from 2008 to 2017, indexed in Scielo (Scientific Electronic Libraly Online); Bireme and academic
google in order to identify publications
involving the theme of nutrition
in the control of pain in chronic
diseases. Then 2219 articles were identified
and 13 of them were selected
from the descriptors of nutrition and chronic
pain. Selected scientific studies have shown that
omega 3, vitamin D and B complex help to create an
anti-inflammatory effect, contributing to the reduction of
chronic pain. The treatment for chronic pain through supplements
is an alternative
option for a better quality of life
for the patient.
Key-words: nutrition,
chronic pain, chronic disease, nutritional supplements.
A ocorrência de dor não é somente comum após
cirurgias ou traumatismos, mas sua prevalência em doenças crônicas é cada vez
maior [1]. O diagnóstico e o tratamento da dor podem ser difíceis, mas,
certamente é, na dor crônica, em que está o maior desafio à equipe de saúde
[1].
A dor é uma experiência sensitiva e emocional
desagradável, associada à lesão real ou potencial dos tecidos [1,2], sendo
classificada em dor aguda com a duração inferior a 30 dias ou crônica com
duração superior a 30 dias [2].
Existe uma dificuldade de compreender a
complexidade da fisiopatologia da dor crônica o que leva a uma limitação no
tratamento da mesma [1].
O entendimento da dor não deve se limitar a sua
expressão neurosensitiva, e sim também como uma
mensagem emocional, uma metáfora perceptiva. Pode ser uma sensação adaptativa,
um alerta precoce para proteger o corpo de lesões teciduais, ou eventualmente
ser uma má adaptação, refletindo um funcionamento patológico do sistema nervoso
[3].
Costuma-se dividir a dor crônica em dois tipos,
de forma mais geral: a dor nociceptiva, ligada a uma lesão no tecido, e a dor
neuropática, que se relaciona a alguma lesão nos nervos. Em ambos os casos, o
organismo emite uma resposta fisiológica: a inflamação. A resposta inflamatória
faz parte da resposta imune inata e, por isso, não é uma resposta específica,
mas ocorre de maneira padronizada independente do estímulo. O processo
inflamatório envolve várias células do sistema imune, mediadores moleculares e
vasos sanguíneos [3].
Se o agente causador da inflamação aguda
persistir dá-se início ao processo de inflamação crônica. Este processo pode
durar vários dias, meses ou anos. A inflamação crônica é caracterizada pela
ativação imune persistente com presença dominante de macrófagos no tecido
lesionado. Os macrófagos liberam mediadores que, a longo prazo, tornam-se
prejudiciais não só para o agente causador da inflamação, mas também para os
tecidos da pessoa. Como consequência, a inflamação crônica é quase sempre
acompanhada pela destruição de tecidos. Entre os processos inflamatórios
crônicos conhecidos estão: artrite, asma e processos alérgicos, alguns tipos de
câncer, doenças cardiovasculares, síndromes intestinais, doença celíaca e
diabetes [3].
Nos pacientes com dor crônica, o sistema
nervoso simpático ajusta-se à condição dolorosa, com redução da hiperatividade.
Entretanto, várias alterações psicológicas e de outras origens frequentemente
se desenvolvem, incluindo aumento da irritabilidade, depressão mental,
preocupação com o corpo e afastamento dos interesses externos. Além disso, os
pacientes que sofrem de dor crônica podem querer afastar-se das pessoas mais
próximas e apresentar incapacidade ocupacional. A dor crônica frequentemente exerce
influência negativa na auto-estima e pode afetar a
capacidade de uma pessoa realizar tarefas associadas à vida diária, ao trabalho
e à sua função como membro da comunidade [3].
A Organização Mundial de Saúde apresentou uma
relação das 10 doenças mais comuns que afligem a humanidade, realçando que a
dor é um problema em comum a todas essas patologias. O impacto do problema da
dor influencia no atendimento público de saúde [1].
De tal forma que existe a dor como uma
experiência sensitiva e a dor como uma metáfora perceptiva de sofrimento, de
aflição ou mágoa. Observa-se a importância da compreensão para novos métodos e
estratégias terapêuticas para auxiliar na qualidade de vida [4].
Durante as últimas décadas, evidências científicas
vêm demonstrando que a alimentação tem sido considerada um importante fator de
tratamento para vários tipos de doenças [5].
A integração entre estado nutricional e
imunidade, que sob condições fisiológicas é benéfica para a saúde [6]. Os
alimentos em sua forma de nutrientes possuem anti-inflamatórios naturais que se
consumidos no tempo e quantidades corretas auxiliam na diminuição da dor
crônica e utilização de medicamentos proporcionando uma melhor qualidade de
vida. A partir da evidência cientifica da importância da nutrição para o
controle da dor em doença crônica, considera-se relevante a realização dessa
pesquisa.
A presente pesquisa teve como objetivo
identificar através de revisão integrativa a importância da nutrição no controle
da dor em doenças crônicas.
Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, de
caráter descritivo, qualitativo, desenvolvido a partir de artigos científicos
publicados 2008 a 2017, indexados na Scielo (Scientific Eletronic Libraly
Online); Bireme e Google acadêmico a fim de se
identificar publicações recentes envolvendo a temática sobre a nutrição no
controle da dor em doenças crônicas.
Para a localização dos artigos publicados na
base de dados utilizaram-se os seguintes critérios de inclusão: artigos que
relatam o assunto publicado no banco de dados da Scielo,
Bireme e Google acadêmico; descritores –
palavras-chaves: Nutrição, dor crônica, artigos publicados no período de 2008 a
2017.
Os critérios de exclusão foram relacionados aos
artigos não disponibilizados na íntegra; artigos repetidos; resenhas;
editoriais e dossiês; teses e dissertações; além daqueles que não se
enquadravam no ano pesquisado.
O processo de coleta de dados ocorreu de acordo
com a seguinte sistematização: a avaliação inicial do material bibliográfico
mediante a leitura dos resumos, com a finalidade de selecionar aqueles que
atendiam aos objetivos do estudo, através do tema proposto, onde foram totalizados 2.219
artigos. A seguir realizou-se a leitura dos artigos selecionados na íntegra,
com a seleção final de 12 artigos.
A análise e interpretação dos dados foram
realizadas pela análise de conteúdo, a partir da categorização dos dados, através
da ordenação, classificação e análise final dos dados pesquisados [7].
A apresentação da revisão e a discussão dos
dados foram realizadas de forma descritiva, sendo analisados 12 artigos que
atenderam os critérios de inclusão. Foi realizada a análise do conteúdo dos
artigos selecionados através de leitura minuciosa, na íntegra, necessárias para
o alcance dos objetivos propostos. Os artigos utilizados na revisão foram
organizados e sintetizados em um quadro contendo informações de acordo com
título, tipo e método do estudo, ano, autores, periódico.
Quadro I - Artigos selecionados de acordo com título, tipo e método do estudo,
ano, autores, periódico.
Dor crônica
A dor é uma experiência consciente que resulta
da atividade cerebral em resposta a um estimulo nociceptivo em qualquer local
do organismo, e esta bidirecionalmente relacionada
com processos sensitivos, emocionais e cognitivos cerebrais. Não há testes
laboratoriais ou procedimento diagnóstico para identificar e mensurar a dor
definitivos [2]. Quando esta recebe o status de doença, parece que realça a
dificuldade de diagnosticá-la e tratá-la. Entretanto deveria ser distinguida de
doenças crônicas, como a osteoartrite, que podem causar episódios agudos de
dor, mas também podem causar dor crônica [1].
A presença de uma doença crônica como causa da
dor crônica, em parte facilita seu entendimento dentro do modelo biomédico -
causa-efeito - em que são formados os profissionais da área da saúde, porém já
tal modelo não se mostra efetivo o suficiente para compreender e manejar
pacientes com dor crônica. Já a dor crônica que não apresenta alterações
orgânicas evidentes sempre foi um mistério e merece compreensão para novos
modelos de estratégias terapêuticas [1].
Em Araújo et
al. [10], foram avaliados as características da dor e a intensidade dos
sintomas segundo Questionário de Impacto da Fibromialgia (FIQ), Índice de
Atividade do Lúpus Eritematoso Sistêmico (Sledai),
Índices dos Critérios Diagnósticos de Fibromialgia de 2010(IGS E IDG) e o
SF-36, e observou-se que a presença de Fibromialgia traz mais danos negativos
na qualidade de vida do que em de pacientes com Lúpus Eritromatoso
Sistêmico. Importante ressaltar que em pacientes com Lúpus Eritromatoso
Sistêmico a Fibromialgia é comum, o que facilita determinar a frequência e
gravidade dos sintomas, além de gerar incapacidade para realizar as atividades
diárias.
Segundo estudo que avaliou pacientes do
ambulatório de reumatologia do Conjunto Hospitalar de Sorocaba (CHS), segundo o
Fibromyalgia Impact Questionnaire
(FIQ), o paciente apresenta uma dor crônica que afeta adversamente a qualidade
de vida [10].
Quando se discute sobre a estratégia
terapêutica, pode se citar a alimentação. Existe uma relação direta entre dieta
e saúde, através do consumo de alimentos mais saudáveis também conhecidos como
“alimentos funcionais” e estes têm como principal função proporcionar a redução
do risco de doenças crônico-degenerativas [5].
Ácidos graxos Ômega-3
Evidências demonstram ações benéficas dos
ácidos graxos ômega-3, os quais são coadjuvantes para o decréscimo do estado
inflamatório, pela sua competição com os metabólitos do ômega-6 na geração de
eicosanoides, leucotrienos e tromboxanos [13].
Devido a sua característica anti-inflamatória,
a suplementação com ácidos graxos ômega-3 em pacientes com dores crônicas pode
vir a ser uma estratégia benéfica para melhorar aspectos clínicos relacionados
com a intensidade e duração das dores crônicas, sendo que a sugestão de doses
terapêuticas varia de 1,3 g a 9,6 g ao dia [13].
Diversos estudos têm demonstrado a habilidade
dos ácidos graxos ômega-3 em reduzir as concentrações de proteína C-reativa (PCR), eicosanoides pró-inflamatórios, citocinas,
quimiocinas e de outros biomarcadores da inflamação.
Além disso, o ácido eicosapentaenoico (EPA) e o ácidodocosaexaenoico
(DHA), membros da família ômega-3, são precursores de mediadores lipídicos
denominados resolvinas e protectinas,
que possuem características anti-inflamatórias e imunomoduladoras.
Por essas propriedades, a suplementação com essa classe de lipídeos pode
representar terapia adicional ao tratamento de doenças inflamatórias crônicas
sistêmicas, como o Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) e outras doenças
reumáticas. Estudos realizados em indivíduos com artrite reumatoide referem
melhora da avaliação física geral, da dor, da rigidez matinal e, redução no uso
de medicamentos anti-inflamatórios após suplementação com o ômega 3[8].
De acordo com Rosa [11] é de suma importância a
avaliação de cada elemento que compõe os medicamentos, principalmente na
reposição quando a presença de carência e de convalescença ou após estresses
físicos e mentais, apesar da inexistência de comprovação cientifica no
sinergismo dessas substâncias.
Em muitos estudos clínicos, referem que a
suplementação com ácidos graxos poli–instaurados ômega-3, um potente anti-inflamatório
já que relaciona essa classe lipídeo a produção de eicosanoides com menos ação
inflamatória do que os produzidos pelos ácidos graxos pertencentes a família
ômega 6, como também a redução de citocinas inflamatórias e ativação de
linfócitos T, a dose varia de 1,8 a 18 g de óleo de peixe por 12 meses [12].
Quando se trata da presença de ansiedade e
depressão em portadores de dor crônica, as ações benéficas do ômega 3 ganham
novos aspectos. Estudo com doses terapêuticas de 2,5 g/dia por 12 semanas
melhorou significativamente os aspectos clínicos em relação aos sintomas de
ansiedade [14]. É possível que a melhoria dos sintomas psicológicos possa estar
relacionada à ação direta do ômega 3 em nível cerebral ou indireta, pela ação
deste ácido graxo na atenuação do quadro inflamatório que levaria à dor, pois o
consumo do ômega 3 resulta na redução da produção de citocinas
pró-inflamatórias, ocasionaria, portanto, redução da hiperalgesia
e dos sintomas ansiosos e depressivos [14].
A Dietary Reference Intakes (DRI), ao
invés da razão ômega 6: ômega 3, estabelece nível de ingestão para os ácidos
graxos individualmente. A ingestão diária recomendada para os ácidos linoleico
e linolênico varia conforme idade, gênero e estados fisiológicos, como gestação
e lactação. Para homens de 19 a 50 anos a ingestão de ômega 6 deve ser de 17
g/dia enquanto que, para mulheres da mesma idade, a ingestão deve corresponder
a 12 g/dia. Quanto à ingestão de ômega3 são recomendados 1,6 g/dia para homens
e 1,1 g/dia para mulheres [16].
No entanto incorporação de ácido eicosapentanóico (EPA) e ácido docosapentanóico
(DHA) na dieta pode influenciar a estrutura lipídica das membranas celulares e
as respostas fisiológicas que dependem destas membranas como é o caso dos
mecanismos de sinalização celular. Os ácidos graxos poli-insaturados (AGP)
ômega 3 obtidos da dieta podem colaborar com a diminuição dos processos
inflamatórios e diminuir a incidência de doenças relacionadas à inflamação. A
conversão de ácido linoléico a EPA ocorre nos
vegetais, mas sua conversão em DHA parece ser muito pequena em seres humanos.
Os efeitos benéficos do ácido linoléico nos humanos
parecem dever-se à sua conversão a EPA, mas como isto é limitado, o seu consumo
não teria grandes repercussões na saúde do indivíduo. O ideal seria o consumo
de uma associação de EPA e DHA [16].
Vitamina D
Outro importante nutriente é a vitamina D,
muitas evidências apontam para um grande potencial na regulação da resposta
imunológica, pois na sua insuficiência e ou deficiência estão presentes em
várias doenças autoimunes, o que levam a dor crônica ou a manifestação da
doença, o que dificulta é a dosagem e o tempo. Com isso novos estudos são
orientados [15].
Evidências sugerem que a vitamina D tenha um
grande potencial na regulação da resposta imunológica [15]. Além do papel na
homeostase do cálcio, acredita-se que a forma ativa da vitamina D apresente
efeitos imunomoduladores, suprimindo ou ativando o
sistema imune [15].
A ação da vitamina D sobre o sistema imune
também afeta a subpopulação de linfócitos Th17. Esses linfócitos T Helper se caracterizam por secretar IL-17 e com isso
participam na fisiopatogênia de doenças autoimunes
[15].
Vitaminas do Complexo B
As vitaminas do complexo B têm sido utilizadas
em monoterapia ou combinada a outros fármacos, como os anti-inflamatórios, em
diversas situações clínicas [9].
Em 13 estudos sobre a dor musculo esquelética e
neuropática com seres humanos, e em que as vitaminas do complexo B
configuraram-se como agentes analgésicos, ação anti-inflamatória, anti-pruriginosa, na funcionalidade e na qualidade de vida
[9].
Em suplementação tem-se observado em
heterogêneos artigos, que as vitaminas do complexo B possuem efeito analgésico,
em dores neuropáticas e nociceptiva. As vitaminas B são importantes na síntese
de ácido nucleico e proteínas, assim como para a síntese da fosfatidilcolina.
A fosfatidilcolina é um fosfolipídio da membrana
celular, e se transforma em colina que será utilizada na síntese de acetilcolina,
um importante neurotransmissor. Os possíveis mecanismos analgésicos e anti-neurálgicos das vitaminas B (principalmente as
vitaminas B1 e B12) demonstrados em estudos experimentais incluem: interação
com os mediadores causadores de dor nos nociceptores,
aumentando a disponibilidade e efetividade da noradrenalina e da
5-hidroxitriptamina na via descendente inibitória da dor; regeneração de fibras
de nervos danificados; estabilização da excitabilidade elétrica dos nervos
inibindo descargas ectópicas; e melhoria no transporte axonal, aumentando a
velocidade de condução nervosa [9].
Esta suplementação possui um baixo custo o que
poderia representar uma boa opção na terapêutica analgésica. Não só isolada,
como também associada ao glutamato e glutamina apresentam resultado positivos
[9].
A alimentação é um fator importantíssimo, já
que o equilíbrio de nutrientes e o balanço energético garantem um estado
nutricional adequados.
Em pacientes com maior média de IMC (Índice de
Massa Corporal), sugere-se maior atividade inflamatória pelo acúmulo de tecido
adiposo. Esses indivíduos, por apresentarem maior atividade inflamatória,
poderiam apresentar maior potencial de desenvolver dano em órgãos nobres, o que
aumentaria a morbidade [6], então a alimentação associada a outros fatores como
exercício físico e suplementação poderia diminuir o efeito anti-inflamatório.
Os estudos existentes apesar de heterogêneos
apresentam que os anti-inflamatórios ômega 3; ômega 6; vitamina D e Vitaminas
do Complexo B possuem um efeito analgésico em diferentes síndromes dolorosas.
São seguras e de baixo custo, porém o que dificulta é a relação ao tempo e a
dosagem a serem utilizadas. Ainda são necessários ensaios clínicos bem
conduzidos para avaliação de utilização seguindo um protocolo de tempo e
dosagem para tratamentos aos portadores de dor crônica para ajudarem a
qualidade de vida e melhora da dor.