REVISÃO
Perfil
nutricional de pacientes soropositivos em uso de antirretroviral
Profile of nutritional seropositive patients on antiretroviral use
Mônica Maria de
Barros Castanho Liguori*, Renata Cardoso Lisboa, M.Sc.**,
Vanessa Fernandes Coutinho, D.Sc.***
*Pós-graduanda
em Nutrição Clínica: Metabolismo, Prática e
Terapia Nutricional, Universidade
Estácio, **Orientadora e professora do curso de
Pós-Graduação em Nutrição
Clínica: Metabolismo, Prática e Terapia Nutricional
– Universidade Estácio,
Especialista em Nutrição Humana e Saúde,
***Coordenadora e professora do curso
de Pós-Graduação em Nutrição
Clínica: Metabolismo, Prática e Terapia Nutricional,
Universidade Estácio
Recebido 5 de maio de 2016; aceito 15 de setembro de 2017
Endereço
para correspondência:
Mônica Maria de Barros Castanho Liguori, Rua Taquari, 670/213-B Mooca 03166-000
São Paulo SP, E-mail: mbcliguori@gmail.com; Renata Cardoso Lisboa:
renatanutri@hotmail.com; Vanessa Fernandes Coutinho: vanessafcoutinho@hotmail.com
Resumo
Objetivos: Avaliar o perfil
nutricional, e determinar as principais alterações metabólicas em pacientes
soropositivos em uso de Terapia Antirretroviral. Metodologia: Artigo de caráter descritivo e exploratório que reúne
estudos de 26 publicações sobre HIV e alterações metabólicas no uso de Terapia
Antirretroviral, Lipodistrofia e o perfil nutricional de indivíduos
Soropositivos. A pesquisa foi feita de fevereiro a agosto de 2015, na base de
dados Scientific Eletronic Library Online
(SciELO) por meio da Biblioteca Virtual da Saúde. Discussão: Apesar de várias alterações
metabólicas causadas pela Terapia Antirretroviral, o prognóstico do aumento e
da qualidade de vida fica evidenciado com uso da Terapia Antirretroviral. Além
dessas alterações metabólicas é desenvolvido também a lipodistrofia, que são
desordens do tecido adiposo, caracterizadas pela alteração seletiva de gordura
de várias partes do corpo. Uma das principais causas de problemas na saúde do
HIV+ é a diarreia que causa desnutrição. Pela tamanha perda de nutrientes é
necessária a suplementação de vitamina e minerais. Conclusão: Apesar de a Terapia Antirretroviral proporcionar o
controle da doença retardando ou evitando seus efeitos letais, a grande
dificuldade são os efeitos adversos que afetam a qualidade de vida dessas
pessoas e a lipodistrofia que deixam essas pessoas exclusas por afetar
aparência e físico do doente. Não há muitos estudos no Brasil relatando a parte
de suplementação nutricional no paciente com AIDS.
Palavras-chave: HIV, AIDS,
lipodistrofia, alteraçôes metabólicas, dislipidemia, estado nutricional.
Abstract
To assess the nutritional status and to determine the main metabolic
changes in people that makes use of Antiretroviral Therapy (ART). Methodology: Review of 26 publications
on HIV and metabolic changes in the use of Antiretroviral Therapy,
Lipodystrophy and the nutritional profile of seropositive individuals. The
survey was conducted from February to August 2015, on the Scientific Electronic
Library Online database (SciELO) through the Virtual
Health Library. Discussion: Although
several metabolic changes caused by ART, the prognosis of the increase and the
quality of life is evident with the use of
Antiretroviral Therapy. In addition to these metabolic changes, the patients
present lipodystrophy, which are disorders of adipose tissue, characterized by
selective alteration of fat from various body parts. A major cause of health
problems is diarrhea causing malnutrition. For such loss of nutrients
supplementation of vitamin and minerals is required. Conclusion: Although Antiretroviral Therapy provide
control of delaying disease or avoiding their lethal effects, the adverse
effects affect the quality of life of these patients. There are not many
studies in Brazil about the nutritional supplementation in patients with AIDS.
Key-words: HIV, AIDS,
lipodystrophy, metabolic changes, dyslipidemia, nutritional status.
A Síndrome de
imunodeficiência adquirida (AIDS) se caracteriza pela perda da imunidade
celular, com a supressão dos linfócitos T4 Helper. A identificação do agente
etiológico Human Immunodeficiency Virus (HIV), um retrovírus com genoma RNA,
ocorreu em 1983 no Instituto Pasteur de Paris pela
equipe do pesquisador francês Luc Montaigner [1].
A AIDS, por ser uma
pandemia, representa um dos maiores problemas de saúde pública atual. No
Brasil, os primeiros casos de AIDS foram identificados no início da década de
80, em populações definidas como de risco, os homens que fazem sexo com homens,
os usuários de drogas injetáveis e os hemofílicos. Após 30 anos, a epidemia
encontra-se concentrada em alguns subgrupos populacionais em situação de
vulnerabilidade, os usuários de drogas ilícitas, os homens que fazem sexo com
homens e as mulheres profissionais do sexo [2].
Em 1985, foi
desenvolvida a primeira droga antirretroviral (ARV) que são fármacos muito
eficientes usados para o tratamento de infecções por retrovírus, principalmente
o HIV e tem a capacidade de atingir e manter a carga viral do HIV indetectável
em alguns casos, devido sua atuação em diferentes pontos da replicação viral
[1,3].
É preciso lembrar que esta terapia de
alta atividade (TARV) teve um impacto importante sobre o estado nutricional de
seus usuários, porém as complicações metabólicas, incluindo dislipidemia,
resistência à insulina e distribuição da gordura corporal (perda do tecido
adiposo subcutâneo e um relativo aumento da gordura visceral) são efeitos
colaterais comuns em adultos infectados pelo HIV em uso da TARV [4].
Nota-se que antes da
TARV, a desnutrição era o grande problema, pois se por um lado o HIV agravava o
estado de desnutrição através do seu impacto no consumo, digestão, absorção, e
utilização dos nutrientes, por outro lado a desnutrição acelerava a progressão
do estado de infecção para doença [6].
A Organização Mundial
de Saúde (OMS) recomenda que as intervenções nutricionais façam parte de todos
os programas de controle e tratamento do HIV, pois junto com a terapia
antirretroviral, a terapia nutricional desempenha papel importante no suporte à
saúde com melhora no prognóstico da doença e qualidade de
vida desses indivíduos HIV positivos [6].
Portanto, este estudo
de revisão teve por objetivo avaliar o perfil nutricional, determinar as
principais alterações metabólicas e o tratamento nutricional de pacientes
soropositivos em uso de antirretroviral.
Trata-se de um artigo
de caráter descritivo e exploratório, realizado por meio da Revisão
Bibliográfica, que aborda o tema Perfil nutricional e alterações metabólicas em
pacientes com HIV positivo.
Foi realizado um
levantamento bibliográfico, nos meses de fevereiro a agosto de 2015, na base de
dados Scientific Eletronic Library Online
(SciELO) por meio da Biblioteca Virtual da Saúde
(BVS). Para tanto, foram utilizados os descritores: “Aids”,
HIV, Estado Nutricional”, “Alterações metabólicas”, “Lipodistrofia” e
“Antirretrovirais”. Os critérios de inclusão para a realização da pesquisa
foram os seguintes: os estudos relacionados com Lipodistrofia, Resistência a
Insulina, Dislipidemia, e Estado nutricional do paciente com AIDS e o uso de
Antirretrovirais. Os artigos que não se enquadravam nos critérios de inclusão
foram excluídos.
Foram encontrados 46,
selecionados para pesquisa 39 e utilizados 26 artigos de 2004
a 2015 e 1 site do Governo Federal que relata os aspectos clínicos sobre
a AIDS.
A evolução que
ocorreu nos últimos anos no tratamento medicamentoso do HIV/AIDS (Human Immunodeficiency Vírus/Acquired Immune
Deficiency Syndrome), principalmente em relação à terapia antirretroviral
de alta potência (highly active antiretroviral
therapy – HAART), tem aumentado a perspectiva de
vida dos indivíduos afetados pelo vírus. Por conseguinte, pesquisas evidenciam
que o uso prolongado da HAART, particularmente dos inibidores de protease, tem
um impacto importante sobre o estado nutricional de seus usuários e relevantes
alterações metabólicas [7].
Alterações
metabólicas
O emprego de
combinações terapêuticas na TARV contendo drogas da classe dos Inibidores de
Protease (IP) promoveu uma importante supressão na replicação viral, elevando a
sobrevida e a qualidade de vida dos pacientes soropositivos [9].
Até o momento, os
benefícios do uso de IP são acompanhados por inúmeros efeitos colaterais
decorrentes destes medicamentos, principalmente essas alterações metabólicas. Dentre
estas se destacam: resistência à insulina, dislipidemia, e
distribuição anormal da gordura corporal, reconhecidos fatores de risco
para doenças cardiovasculares [8].
As complicações
metabólicas tornam o paciente infectado por HIV com risco aumentado de
aterosclerose e Diabetes Mellitus (DM). O estudo Data Collection on Adverse Events from Anti-HIV Drugs (DAD), com
mais de 23.000 participantes de vários países, mostrou aumento de 26% na taxa
de infarto do miocárdio por ano de pacientes que usam TARV. Pacientes
infectados por HIV com SM têm alteração da dilatação arterial mediada por fluxo
e espessamento de camada íntimo-média semelhante a pacientes com DM. Evidências
recentes indicam que o HIV causa inflamação arterial que certamente contribui no
aumento do risco cardiovascular [8].
Não se sabe ainda se
existe alguma relação entre a redistribuição de gordura corporal e as
alterações metabólicas da glicose e dos lipídeos, isto é, se são fenômenos
ligados entre si ou se coexistem em alguns indivíduos [10].
Lipodistrofia
Uma série alterações
anatômicas e metabólicas passou a ser descrita nos pacientes portadores de
HIV/AIDS em 1996, particularmente naqueles em uso de terapia antirretroviral de
alta eficácia. Os pacientes apresentavam atrofia da gordura periférica, bem
como acúmulo da gordura central e redistribuição de gordura corporal. Estas
alterações foram chamadas de lipodistrofia e/ou síndrome lipodistrófica do HIV
(SLHIV) [11].
A SLHIV foi
oficialmente descrita pelo Food and Drug Administration (FDA), em 1997.
Inicialmente, a SLHIV foi denominada de “Crixbelly”, pois os primeiros casos de
redistribuição da gordura corporal foram observados após a utilização do
Crixivan® (Indinavir), medicamento da classe dos inibidores da protease (IP)
[12].
O diagnóstico da
Lipodistrofia foi proposto no Primeiro Workshop Internacional da Lipodistrofia
e Reações Adversas a Drogas, ocorrido em junho de 1999, em San Diego. Os
critérios clínicos descritos foram: “face encovada, têmporas deprimidas, olhos
encovados, arco zigomático proeminente, aspecto emagrecido, veias não varicosas
proeminentes em braços e pernas, perda das dobras cutâneas, perda do contorno e
da gordura da região glútea” [11].
As lipodistrofias são
um grupo heterogêneo de desordens do tecido adiposo, caracterizadas pela
alteração seletiva de gordura de várias partes do corpo. A associação das
alterações da redistribuição de gordura pode acontecer em conjunto com
alterações metabólicas, sendo esse padrão semelhante ao observado na “síndrome
metabólica”. Geralmente causam nas pessoas problemas físicos, sociais e
psicológicos, trazendo como consequência muitas vezes a diminuição da adesão ao
tratamento [132].
As alterações
corporais compreendem [13]:
Resistência
insulínica e alterações glicêmicas
A prevalência de
resistência à insulina, intolerância a glicose e diabetes aumentaram muito após
o uso da TARV. O quadro clínico de diabete mellitus do tipo 2
e resistência a insulina tem sido relatado em 8%-10% dos casos, e o estado de
hiperglicemia com ou sem diabete mellitus ocorre em 3% a 17% dos pacientes que
recebem TARV [14].
Estudos revelaram
prevalência de Diabete Mellitus (DM) de 14% entre pacientes infectados
recebendo TARV, comparado com 5% entre os não infectados. Nos pacientes usando
TARV, a incidência de DM e pré-DM foram maior naqueles que recebiam IP,
estavudina e efavirenz [8].
Sugere-se que a
glicemia de jejum seja realizada anualmente em pacientes soropositivos ainda
sem terapia antirretroviral. Os soropositivos com historia familiar de DM2
devem realizar o teste oral de tolerância a glicose ou
de dosagem de insulina [15].
É importante
ressaltar que diabetes e resistência insulínica devem ser monitoradas através
de dietas específicas, com a redução da ingestão de carboidratos simples
(açúcares), dando preferência a carboidratos complexos integrais (como pães,
massas, batata, mandioca) de maneira controlada e planejada [10].
Dislipidemia
O manejo da
dislipidemia no paciente infectado com HIV é fundamental em virtude do seu
potencial efeito aterosclerótico. Segundo as recomendações do National Cholesterol Education Program Adult
Treatment Panel III Guidelines (NCEP ATP III), é preciso determinar os
fatores de risco que interferem nas taxas de LDL-colesterol como fumo,
hipertensão arterial (> 140 mmHg ou usando
medicação anti-hipertensiva), baixo HDL-colesterol (< 40 mg/dl), idade (sexo
masculino > 45 anos e feminino > 55 anos) e história familiar de doença
coronariana prematura (familiares de primeiro grau do sexo masculino com idade
< 55 anos e do sexo feminino < 65 anos) [16].
O mecanismo
responsável pela indução da dislipidemia em portadores do HIV ainda não está
completamente elucidado. Não está estabelecido se a dislipidemia ocorre por um
efeito direto da TARV ou se é resultado da interação entre diversos fatores,
como o tratamento antirretroviral, a predisposição genética, fatores ambientais
como dieta e exercício físico ou outros fatores como a resposta do hospedeiro à
infecção pelo HIV [15].
Antes da inserção da
HAART, já existiam relatos de hipertrigliceridemia entre pacientes
soropositivos, mas foi após sua utilização que novas alterações no metabolismo
lipídico passaram a ser observadas. Ressalta-se que a dislipidemia associada à
infecção pelo HIV caracteriza-se por baixos níveis séricos de HDL colesterol e
elevação de colesterol total, LDL colesterol e triglicérides, constituindo
perfil lipídico aterogênico [17].
Portanto, o HIV por
si já é responsável por causar dislipidemias em mais de 50% dos casos, tornando
o efeito colateral da HAART muito mais significativo, podendo aumentar o risco
cardiovascular e comprometer a qualidade de vida de seus usuários [18].
Doença
cardiovascular
As
enfermidades do
coração, sobretudo àquelas denominadas de
enfermidades cardíacas degenerativas,
estão associadas à elevação dos
níveis plasmáticos de lipídeos e, em geral,
não
têm cura. São graves e incapacitantes na sua fase final,
levando a diminuição
da qualidade e do tempo de vida [19].
Antes do advento da
HAART, as manifestações cardiovasculares mais comuns incluíam cardiomiopatia
dilatada, endocardites, miocardites, pericardites, ICC direita causada por
hipertensão pulmonar, alterações no sistema de condução do coração e neoplasias
infiltrativas como linfomas ou sarcoma de Kaposi [18].
Outro aspecto
relevante, é que com o uso da terapia altamente ativa para pacientes com a
doença da síndrome da imunodeficiência humana, os pacientes estão vivendo mais
tempo e as doenças cardiovasculares têm se tornado mais frequente nessa
população. Estas alterações no metabolismo lipídico, caracterizadas pela
lipodistrofia e dislipidemia, podem contribuir para o desenvolvimento de
arterosclerose [19].
Uma publicação
realizada pelo grupo DAD (Data Collection
on Adverse Events of Anti-HIV Drugs Study) no ano de 2007 confirmou a
existência de associação entre a duração da terapia antirretroviral e os
aumentos no risco de sofrer IAM (Infarto agudo no miocárdio). Do total de
pacientes que desenvolveram doença arterial coronariana e que recebiam
inibidores de protease neste estudo, 73,9% apresentaram lipodistrofia e todos
apresentaram hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia [14].
Numa análise
retrospectiva, Rickerts et al. [20] relataram que
há uma incidência anual de 4x mais de infarto entre pacientes soropositivos
tratados com inibidores de protease quando comparado com a era pré-HAART. Com a
inserção da HAART, diversos casos de doença arterial coronariana (DAC) precoce
foram relatados nos pacientes que apresentaram dislipidemia relacionada ao uso
de inibidores de protease.
O Frankfurt Cohort Study em uma análise
retrospectiva de 4.993 pacientes soropositivos em uso de HAART, indicou que a incidência de infarto agudo do miocárdio por
1.000 pacientes/ano aumentou significantemente de 0,86 no período de 1983 a
1986 para 3,41 no período de 1995 a 1998, o que coincide com a introdução da
HAART, porém o risco absoluto de IAM foi menor do que os comprovados benefícios
do tratamento antirretroviral [19].
Percepção
corporal
Uma das preocupações,
tanto dos pacientes quanto dos profissionais de saúde, está relacionada aos
efeitos colaterais, e alterações que provocam mudanças físicas que acarretam
problemas de autoimagem e baixa autoestima, chegando, em alguns casos, a
denunciar publicamente a condição sorológica da pessoa. A perda da gordura
facial, no caso de lipodistrofia, é a mais difícil de ser enfrentada, pois
compromete a estética, podendo levar ao isolamento social e/ou aparecimento de quadro
depressivo [4].
A percepção do
próprio corpo evidencia a inconformidade com as modificações físicas. Neste
contexto, estar doente traz perda da autoimagem, do eu corporal, da autoestima,
da sexualidade, da autonomia e da independência. A doença tira o poder de
decidir e controlar sua vida mostrando a ansiedade e angústia de um futuro
incerto [21].
Segatto e Frutuoso 2006, apud
Nery [21] mostram em estudos que muitas pessoas com diagnóstico da doença em
uso de TARV aprenderam a conviver com a doença, e com os efeitos colaterais,
mas as dificuldades sociais alteração da imagem corporal e baixa autoestima
afetam a vida, sendo que a maioria entra em depressão, foge do convívio e fica
estigmatizada como doente e que isso não é só uma questão da estética e sim
psicossocial.
Abordagem
nutricional
O
aconselhamento
nutricional é entendido como um processo gradual de
adesão, pelo qual a pessoa
vivendo com HIV/AIDS (PVHA) adere às mudanças alimentares
e de estilo de vida
quando se conscientiza da sua relação entre
alimentação e saúde, assumindo corresponsabilidade
no seu tratamento [22].
Em função disso, a
etapa inicial do tratamento nutricional é preponderante para o sucesso do
tratamento, para fortalecer a confiança e favorecer a conscientização e
mudanças de hábitos. Devem ser estabelecidas conjuntamente as metas a serem
seguidas, começando por uma entrevista planejada e com o foco bem definido. A
estratégia adotada pelo profissional de saúde deve enfatizar motivação
constante, encorajando e elogiando cada pequeno progresso feito [13].
Uma das principais
causas clinica e complicação na AIDS é a diarreia, pois leva a má absorção de
nutrientes prejudicando na maioria das vezes o estado nutricional do infectado,
a qualidade de vida e sobrevivência. Pode-se dizer que há grande falta de recursos
terapêuticos e de fórmulas específicas para suporte nutricional para pacientes
com HIV/AIDS [25].
Cabe destacar, que a
glutamina é uma das poucas suplementações recomendada nestes casos. Este
aminoácido é precursor da síntese de nucleotídeos, e aumenta o sistema
imunológico. Sua suplementação é benéfica principalmente em casos de diarreia e
desnutrição [25].
Outra causa comum em
pacientes sob uso de TARV são as dislipidemias, em um estudo, Barrios et al. apud Almeida et
al. [26] avaliou o efeito isolado da intervenção nutricional sobre
dislipidemia relacionada à TARV, indicando que uma dieta hipolipidica reduziu
em media 11% da concentração sérica de colesterol total após 3 meses para
pacientes com boa adesão à dietoterapia. Reduções de 12% e 23% nos
triglicérides foram observadas, respectivamente após 3e
6 meses da prescrição de dieta hipolipídica, sendo
que estes resultados foram
preponderantes aos que aderiram á dieta. Outra
recomendação efetiva para
redução nos níveis séricos de
triglicérides é a suplementação com
ômega-3 [26].
Portanto, as mudanças
no estilo de vida, com acompanhamento nutricional e atividade física, são
indicadas como primeira abordagem no tratamento das dislipidemias e outras
alterações metabólicas [26].
A recomendação de
micronutrientes pode estar associada à má-absorção de selênio, zinco, vitaminas A e do complexo B, cujo déficit está
associado à piora progressiva da resposta imunológica. Sendo desejáveis aportes
multivitamínicos e minerais que não são conseguidos somente pela dieta. As
vitaminas A, E, C e B6, assim como os minerais, selênio, zinco e cálcio podem
ser tóxicos em altas doses, por isso deve-se obedecer ao limite máximo
tolerável para ingestão desses micronutrientes [15].
No que se refere a
recomendações dietéticas, destacam-se: aumentar o consumo de alimentos ricos em
fibras (como grãos e legumes); reduzir o consumo dos carboidratos refinados
(como pães e arroz brancos, açúcar) e aumentar os carboidratos com alto teor de
fibras (como farelo de trigo, aveia, cereais); substituir o consumo de gorduras
saturadas e gorduras trans (presentes
no preparo de bolos, biscoitos e lanches rápidos), pelos monoinsaturados (óleo
de oliva, abacate, amêndoas) e gorduras poli-insaturadas (nozes e sementes,
óleo de soja e os alimentos ricos em ômega-3); aumentar a ingestão de peixes,
que contenham ômega-3 e ácidos graxos (como salmão, atum, sardinha); praticar
exercícios físicos regularmente; parar de fumar [15].
A terapia HAART reduz
significativamente a morbidade e a letalidade associada a AIDS e oferece uma
expectativa de vida cada vez maior. Por outro lado, esta terapia provoca uma
série de alterações corpóreas e metabólicas designadas de Lipodistrofia ou
Síndrome Lipodistrófica, com gravidade variável e impacto significativo na vida
das pessoas, provocando, por exemplo, aumento nos níveis plasmáticos de
colesterol (LDL) e eventos cardíacos que podem evoluir para um infarto de
Miocárdio.
Sendo assim, o perfil
nutricional deve ser avaliado em intervalos regulares como parte do atendimento
de rotina. A avaliação nutricional e orientação dietética são necessárias em
todos os pacientes soropositivos. São estratégias que fazem parte do tratamento
e devem ser implantadas logo após o diagnóstico.
Portanto, é
recomendado que todo paciente infectado pelo HIV seja
encaminhado ao profissional nutricionista e a equipe multidisciplinar logo após
o primeiro diagnóstico para avaliação do seu perfil nutricional, determinando e
priorizando intervenções dietoterápicas adequadas individualizando o
atendimento, tratando deficiências nutricionais, mantendo e restabelecendo seu
estado nutricional, melhorando assim, a qualidade de vida. É importante o
monitoramento do estado nutricional e o planejamento de intervenções
nutricionais, visto que o uso de antirretrovirais pode agravar a realidade no
aumento de prognostico de vida nesses pacientes.