ARTIGO
ORIGINAL
Papel
do atendimento nutricional na prevalência da dislipidemia em pacientes com
HIV/AIDS em terapia antirretroviral
Role of nutritional care in prevalence of dyslipidemia
in patients with HIV/AIDS and antiretroviral therapy
Maria Fernanda
Cury-Boaventura, D.Sc.*, Camila Thaís Avelar**,
Mariana Gamberini Nicolini Santos**, Raquel Aparecida dos Santos**
*Docente
da Universidade Cruzeiro do Sul, **Graduanda em Nutrição pela Universidade
Cruzeiro do Sul, São Paulo/SP
Recebido 7 de janeiro de 2013; aceito 15 de dezembro de 2015.
Endereço
para correspondência:
Profa. Dra. Maria Fernanda Cury Boaventura, Rua Galvão Bueno, 868 Liberdade
0156-000 São Paulo SP, E-mail maria.boaventura@cruzeirodosul.edu.br
Resumo
Objetivos: Avaliar o papel do
atendimento nutricional na dislipidemia de pacientes com HIV e/ou AIDS em
terapia antirretroviral (TARV) em um Centro de Referência em DST/AIDS situado
na região de São Paulo. Métodos: Foi
realizada uma coleta de dados da penúltima e última consulta, de exames
bioquímicos nos prontuários de pacientes em terapia antirretroviral num Centro
de Referência em DST/AIDS em São Paulo e feita uma posterior classificação
segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia. Destes pacientes, 30 foram
acompanhados pela nutricionista e 36 acompanhados somente com infectologista. Resultados: A taxa de prevalência de
dislipidemia em pacientes em TARV que não receberam nenhum tipo de orientação
nutricional, que faziam somente acompanhamento com o médico infectologista foi
de 55,55%. Em pacientes que faziam além do acompanhamento com o infectologista,
o acompanhamento nutricional, a taxa de prevalência de dislipidemia foi de
73,33%. Unindo estes dois grupos de pacientes, o resultado da taxa de
prevalência de dislipidemia foi de 66,63%. Os métodos que foram usados para
análise de dados, tanto no Teste Qui-Quadrado e ANOVA (two-way), os resultados
não foram significativos comparados com penúltima consulta com a última
consulta, sem nutrição e com nutrição. Conclusão:
A orientação nutricional e/ou médica não foi efetiva para a melhora na
prevalência de dislipidemia de pacientes com HIV e/ou AIDS em TARV.
Palavras-chave: síndrome da
imunodeficiência adquirida, terapia antirretroviral, dislipidemia, nutrição.
Abstract
Purpose: To evaluate
the role of nutritional intervention in dyslipidemia in patients with HIV
and/or AIDS on antiretroviral therapy (ART) in a Reference Center for STD/AIDS
in the region of São Paulo. Methods:
We conducted a cross sectional and observational study with 30 patients
followed by nutritionist and 36 followed only by physician specialist in
infectious disease. Plasma concentrations of total cholesterol and fractions
were collected from medical records of patients on antiretroviral therapy regarding
the penultimate and final examination. The classification of the lipid profile
was performed according to the Brazilian Society of Cardiology. Results: The prevalence rate of
dyslipidemia in patients on ART who received no type of nutritional guidance,
followed only by infectious disease physician was 55.55%. In patients who had
beyond the infectious disease monitoring, nutritional counseling, the
prevalence rate of dyslipidemia was 73.33%. Joining these two groups of
patients, the result of the prevalence of dyslipidemia was 66.63%. With the
methods used for data analysis, both the chi-square test and ANOVA (two-way),
the results were not significant when compared the penultimate consultation
with the last consultation, with nutrition or without nutrition counseling. Conclusion: Nutritional counseling
and/or medical was not effective for the improvement in the prevalence of
dyslipidemia in patients with HIV and/or AIDS on ART.
Key-words: acquired
immunodeficiency syndrome, antiretroviral therapy, dyslipidemia, nutrition.
Introdução
A AIDS é uma doença
causada pelo HIV, caracterizada pela imunossupressão profunda [1]. A forma de
transmissão do HIV ocorre sob condições que facilitam
a troca de sangue ou líquidos corporais contendo o vírus ou células infectadas
pelo vírus. As formas mais comuns de transmissão ocorrem através do contato
sexual desprotegido, do compartilhamento de agulhas por usuários de drogas
injetáveis e da transfusão de sangue contaminado. A infecção também pode ser
transmitida da mãe para o filho no curso da gestação, durante o parto ou na
amamentação [2].
A fase sintomática
inicial é caracterizada pela morte e redução do número dos linfócitos T-CD4+
(glóbulos brancos do sistema imunológico), que chegam a ficar abaixo de 200
unidades por mm³ de sangue comparado a 800 a 1.200 unidades em adultos
saudáveis. A baixa imunidade permite o aparecimento de doenças oportunistas,
que recebem esse nome por se beneficiarem da imunossupressão do organismo. Com
isso, atinge-se o estágio mais avançado da doença, a AIDS [3].
A terapia
antirretroviral (TARV) tem como função diminuir a replicação viral e em
contrapartida auxiliar na recuperação dos linfócitos T CD4+, porém uma vez
iniciada a TARV, espera-se que entre 33 a 82% das pessoas vivendo com HIV/AIDS
(PVHA) desenvolvam hipercolesterolemia, e 43 a 66% apresentem
hipertrigliceridemia [4].
A dislipidemia
associada à TARV é caracterizada pelo aumento nos níveis de triglicerídeos, LDL
e redução do HDL. Em indivíduos não portadores do HIV, o acúmulo no plasma
dessas substâncias tem sido associado ao desenvolvimento de aterosclerose e
suas complicações, como infarto do miocárdio e doença vascular periférica [5].
Na população geral,
evidências comprovam a relação entre o consumo alimentar, alterações de perfil
lipídico e ocorrência de doenças cardiovasculares. A intervenção dietoterápica
tem sido recomendada para a prevenção e controle primário da
hipercolesterolemia e da hipertrigliceridemia também nos pacientes infectados
pelo HIV em uso de TARV [6].
Diante disso é
necessário analisar a prevalência da dislipidemia relacionada à TARV e o papel
da nutrição nestes pacientes.
Material
e métodos
Neste estudo
transversal descritivo e observacional, foi realizado o levantamento de 66
prontuários, sendo 30 de pacientes que passaram em consulta de nutrição e
infectologia e 36 de pacientes que passaram apenas na infectologia. A
concentração plasmática do colesterol total e frações foram coletadas do
prontuário de pacientes em terapia antirretroviral referente à penúltima e
última consulta.
Os prontuários foram selecionados aleatoriamente, independente do gênero, quantificando
um total de 25 homens e 11 mulheres que não passaram por intervenção
nutricional e 11 homens e 19 mulheres que passaram pela consulta de nutrição.
A idade dos homens variou entre 29 e 61 anos (média de 41 ± 8,9 anos) nos
pacientes sem intervenção nutricional e nas mulheres variou entre 26 e 47 anos
(média de 38 ± 7,9 anos).
Entre os que passaram
por consulta de nutrição a idade variou entre 33 e 64 anos nos homens (média de
39 ± 8,4 anos) e nas mulheres entre 27 e 58 anos (média de 44 ± 9,9 anos). Os
exames de colesterol total, HDL-C, LDL-C e triglicérides dos pacientes foram
então classificados em ótimo, desejável, limítrofe, alto e
muito alto de acordo com o seu perfil lipídico segundo a Sociedade
Brasileira de Cardiologia [7].
Foi realizado Teste
Qui-Quadrado para a observação de diferença no número de pacientes em cada uma
das classificações de perfil lipídico e Teste Anova (Two-way) para observação
de duas variáveis ao mesmo tempo. Variável 1: Grupo
(com acompanhamento nutricional e sem acompanhamento nutricional) e Variável 2:
Tempo (penúltima consulta e última consulta).
Resultados
Os resultados
demonstraram uma taxa de prevalência de dislipidemia de 55,55% em pacientes em
TARV que não receberam nenhum tipo de orientação nutricional, faziam somente
acompanhamento com o médico infectologista. Em pacientes que faziam além do
acompanhamento com o infectologista, o acompanhamento nutricional, a taxa de
prevalência de dislipidemia foi de 73,33%. Unindo estes dois grupos de
pacientes, o resultado da taxa de prevalência de dislipidemia foi de 66,63%.
Na penúltima consulta
com infectologista 4,16% dos homens e 9,09% das mulheres apresentaram
colesterol total alto (tabela I). Observou-se que 4,16% dos homens e 9,09% das
mulheres apresentaram LDL-C alto e muito alto em 4,16% dos homens enquanto este
se apresentou num total de 0% nas mulheres (tabela II). Quanto ao HDL-C, 36%
dos homens e 46,66% das mulheres apresentaram-no baixo (tabela III). Quanto aos triglicérides, este mostrou-se alto em 21,73% dos homens
e 36,36% das mulheres e 4,34% dos homens apresentaram triglicérides muito alto
enquanto nenhuma mulher apresentou-o muito alto (tabela IV).
Na última consulta
médica, observou-se as seguintes porcentagens de
alteração de perfil lipídico: 16% dos homens e 9,09% mulheres apresentaram
colesterol total alto (tabela I), já no exame de LDL-C, apenas homens mostraram
alterações, com 8% dos homens alto e 4% muito alto (tabela II). Em relação ao
HDL-C, 36% dos homens apresentaram-no baixo, assim como 18,18% das mulheres
(tabela III). Os resultados dos exames de triglicérides mostraram que 28% dos
homens apresentaram-no alto, como também 18,18% das mulheres. Somente os homens
apresentaram triglicérides muito alto, com um valor de 4%
(tabela IV).
Os pacientes que
receberam orientação nutricional apresentaram as seguintes porcentagens de
alteração de perfil lipídico na primeira consulta: 10% dos homens e 26,31%
mulheres apresentaram colesterol total alto (tabela I), 9,09% dos homens e
11,76% das mulheres apresentaram LDL-C alto. LDL-C muito alto foi observado apenas
em homens, com um valor de 9,09% (tabela II). Verificou-se que 63,63% dos
homens apresentaram HDL-C baixo assim como 17,64% das mulheres (tabela III).
Observou-se que 45,45% dos homens apresentaram triglicérides alto como também
31,57% das mulheres. Nenhuma mulher apresentou triglicérides
muito alto, já 9,09% dos homens apresentaram (tabela IV).
No retorno de
consulta na nutrição os pacientes apresentaram as seguintes porcentagens de
alteração de perfil lipídico: 9% dos homens e 15,78% mulheres apresentaram
colesterol total alto (tabela I). Nenhum gênero apresentou LDL-C alto,
entretanto muito alto apareceu apenas nos homens, com um total de 9,09% (tabela
II). Quanto ao HDL-C baixo, este apresentou-se em
45,55% dos homens e em 21,05% das mulheres (tabela III). Observou-se que 36,36%
dos homens apresentaram triglicérides alto e 26,31%
das mulheres também. No exame de triglicérides 9,09% dos homens apresentaram triglicérides muito alto, enquanto nenhuma mulher apresentou
(tabela IV).
Tabela
I - Perfil lipídico de colesterol total de
pacientes com HIV/AIDS em TARV sem e com acompanhamento nutricional do Centro
de Referência em DST/AIDS do Estado de São Paulo na penúltima e última consulta
com infectologista e/ou nutricionista.
Tabela
II -
Perfil lipídico de LDL-C de pacientes com
HIV/AIDS em TARV sem e com acompanhamento nutricional do Centro de Referência
em DST/AIDS do Estado de São Paulo na penúltima e última consulta com
infectologista e/ou nutricionista.
Tabela
III
- Perfil lipídico de HDL-C de pacientes
com HIV/AIDS em TARV sem e com acompanhamento nutricional do Centro de
Referência em DST/AIDS do Estado de São Paulo na penúltima e última consulta
com infectologista e/ou nutricionista.
Tabela
IV -
Perfil lipídico de triglicérides de
pacientes com HIV/AIDS em TARV sem e com acompanhamento nutricional do Centro
de Referência em DST/AIDS do Estado de São Paulo na penúltima e última consulta
com infectologista e/ou nutricionista.
ANTES I = Penúltima
consulta com infectologista; APÓS I = Retorno de consulta com infectologista;
ANTES IN = Penúltima consulta com infectologista e nutricionista; APÓS IN =
Retorno de consulta com infectologista e nutricionista.
Os resultados quando
comparados entre os pacientes sem acompanhamento nutricional e com
acompanhamento nutricional não apresentaram significância no presente estudo.
O presente estudo não
apresentou diferença significativa dos níveis de colesterol total, LDL-C, HDL-C
e triglicérides na consulta anterior e retorno de consulta, tanto no paciente
em acompanhamento somente com o infectologista, como no paciente em
acompanhamento com a nutrição. Não apresentou também diferença significativa de
perfil lipídico entre os pacientes que passaram e os que não passaram por
consulta de nutrição.
Figura 1 - A, B, C e D. Comparação de concentração
plasmática de colesterol Total, LDL-C, HDL-C e triglicérides
alterado em pacientes com HIV/AIDS em TARV de um Centro de Referência em
DST/AIDS matriculados do ano de 2002 a 2012 que não passaram por consulta de
nutrição com os que passaram. Analisados em 2
períodos: última vez que passaram em consulta e retorno.
Similarmente à
literatura, observou-se que é real a presença de dislipidemia no paciente com
HIV/AIDS em TARV. Laun et al. [8] apontam esta
ocorrência a medida em que o paciente infectado pelo vírus HIV necessita fazer
uso dos medicamentos antirretrovirais, sendo que esta população apresenta um
diferente perfil lipídico, marcado por hipertrigliceridemia,
hipercolesterolemia, com níveis elevados de LDL e diminuídos de HDL, que têm
sido descritos com a utilização de terapias antirretrovirais.
Como neste estudo
foram incluídos pacientes matriculados há até 10 anos no Centro de Referência
em DST/AIDS, há um demonstrativo de tratamento efetivo da doença, relacionado a
um declínio importante na morbidade e mortalidade dos pacientes infectados pelo
HIV, que vai ao encontro com que afirma Rachid et al. [9], pois a TARV tem a capacidade de atingir e manter a carga
viral do HIV indetectável, em muitos casos. Contudo, aponta ainda, a
problemática envolvida com esta terapia, quando afirma que apesar de controlar
a doença, sua utilização em longo prazo está associada a efeitos adversos como
dislipidemia.
Este pensamento vai
de encontro ao pensamento de Farhi et al.[10], que
descreve o uso da TARV, observando melhora na qualidade de vida e aumento da
sobrevida, porém em contrapartida há o aparecimento de distúrbios metabólicos
caracterizados por hiperglicemia, dislipidemia e alterações corporais
(lipodistrofia).
Assim, pode-se
observar que o paciente convivendo com o vírus HIV pode ter qualidade de vida
com o controle da replicação viral, porém como foi constatado em um estudo por
Laun et al. [8], a dislipidemia tem se
apresentado como um frequente problema entre os pacientes infectados pelo vírus
do HIV, como declara Farhi et al.
[10] quando afirma que a alta prevalência de dislipidemia em portadores de HIV
é um fato alarmante, pois esse distúrbio está associado ao aumento de doenças
cardiovasculares.
Quanto a possível
explicação a cerca do motivo pelo qual não houve significância na comparação de
pacientes que receberam orientação nutricional com aqueles que não receberam é
a questão da adesão às recomendações nutricionais, pois como descrevem Gusmão et al. [11], a adesão ao tratamento,
medicamentoso ou não, é fundamental para o sucesso da terapia instituída pelo
médico e equipe de saúde.
Outros comportamentos
podem ser levados também em conta referentes a não adesão, como apontam também
Gusmão et al. [11] que a adesão vai além do
simples seguimento da prescrição, deve englobar aspectos referentes ao sistema
de saúde e também fatores socioeconômicos.
Gusmão et al. [11] refere sobre o Projeto Adesão
da Organização Mundial de Saúde, onde conceitua a mesma como o grau em que o
comportamento de uma pessoa representado pela ingestão de medicação, o
seguimento da dieta, as mudanças no estilo de vida corresponde e concorda com
as recomendações de um médico ou outro profissional de saúde.
Gusmão et al. [11] também descreve sobre adesão
ao tratamento ser um meio para se alcançar um fim, uma abordagem para a
manutenção ou melhora da saúde, visando reduzir os sinais e sintomas de uma
doença, como proposto aos pacientes do Centro de Referência em DST/AIDS na
consulta de nutrição, porém é possível que vários fatores influenciem na adesão
ao tratamento.
Há fatores que podem
estar relacionados ao paciente, como sexo, idade, etnia, estado civil,
escolaridade e nível socioeconômico; à doença, como cronicidade, ausência de
sintomas e consequências tardias; às crenças de saúde, hábitos de vida e
culturais como percepção da seriedade do problema, desconhecimento, experiência
com a doença no contexto familiar e autoestima; ao tratamento dentro do qual se
engloba a qualidade de vida como custo e efeitos indesejáveis, à instituição
como a política de saúde, acesso ao serviço de saúde, tempo de espera versus
tempo de atendimento; e, finalmente, ao relacionamento com a equipe de saúde
[11].
Gusmão et al. [11] descreve que para a
Organização Mundial de Saúde, adesão é um fenômeno multidimensional determinado
pela interação de cinco fatores: Sistema e equipe de saúde, Fatores
socioeconômicos, Fatores relacionados ao tratamento, Fatores relacionados ao
paciente e Fatores relacionados à doença. E ainda descreve sobre um dos estudos
da Organização Mundial de Saúde para avaliar as razões de não adesão medicamentosa
citado pelos pacientes, onde foi constatado que 30% dos indivíduos não tomavam
a medicação por esquecimento, 16% referiram outras prioridades, 11% optaram por
tomar a dose menor do que a prescrita, 9% alegaram falta de informações e 7%
fatores emocionais. Esse mesmo estudo mostrou que 27% dos indivíduos avaliados
não souberam dar uma razão para a baixa adesão ao tratamento, demonstrando
assim, a real existência da falta de adesão e esta ocorrendo devido a distintos
fatores.
O fenômeno da não-adesão ao tratamento tem sido considerado universal
segundo Melchior et al. [12], e
comenta ser particularmente entre pessoas com doenças crônicas. Diz também que
estudos sobre fatores associadas à TARV em países desenvolvidos têm confirmado
que a adesão ao tratamento é um fenômeno complexo e multicausal.
É descrito por Fechio
et al. [13] que a infecção pelo vírus HIV
pode trazer muitos problemas de ordem psicológica. Sentimentos como raiva,
culpa, angústia, medo, baixa auto-estima e tristeza,
sendo que não são comuns somente quando recebem o diagnóstico, como também
durante todo o desenvolvimento da doença, devido ao fato de ainda ser uma
doença que envolve muitos preconceitos sociais, por isso a importância também
de grupos de Educação, para desmistificação de assuntos relacionados à doença,
esclarecimento de dúvidas e até mesmo compartilhamento de experiência.
Fechio et al. [13] também relata sobre o
exercício físico fazer a diferença na saúde das pessoas, tanto na saúde
corporal, como mental, quando discorre que os efeitos dos exercícios físicos
sobre vários sistemas do corpo e as mudanças que o mesmo traz, que tem sido
confirmado em pesquisas para diversos problemas de saúde, englobando o
HIV/AIDS; onde a prática regular de atividade física têm sido associada com
mudanças significativas nos estados psicológicos de humor, gerando bem-estar
psicológico e aumentando a resistência do indivíduo diante do possível stress
psicossocial.
Deste modo, o
envolvimento de PVHA em programas de exercício físico, pode auxiliar na melhora
da qualidade de vida e consequentemente na adesão ao tratamento, de modo que,
como cita Fechio et al. [13] esta inclusão pode
proporcionar efeitos positivos na parte imunológica, retardando o avanço da
infecção viral e tornando mais lenta a progressão da AIDS, de modo a atingir
também benefícios de ganho de massa muscular e consequentemente aumento da
força, no ganho de peso, na melhoria dos sistemas cárdio-pulmonar,
cárdio-vascular e musculoesquelético e melhoria importante de resistência,
auxiliando num todo na saúde.
Sabe-se que não há
ainda a cura para o HIV/AIDS, somente o controle da mesma, através do uso da
TARV que é indispensável por aumentar a expectativa de vida dos pacientes HIV
positivos e diminuir a morbidade e a mortalidade desses pacientes como relata
Farhi et al. [10] e continua dizendo que faz-se
necessário o acompanhamento laboratorial frequente e a mudança de hábitos de
vida para amenizar os possíveis efeitos colaterais associados à TARV.
Segundo Melchior et al. [12] conhecer as dificuldades de
pessoas vivendo com HIV/AIDS relacionadas ao uso da TARV permite melhor
compreensão da não adesão ao tratamento nos serviços brasileiros. Tal
conhecimento pode contribuir para melhorar as políticas dirigidas a esse grupo
e auxiliar os profissionais de saúde a lidar com essas dificuldades, resultando
em melhora dos resultados da adesão de diferentes naturezas, e consequentemente
acarretando em benefícios à saúde.
Conclusão
De acordo com a taxa
de prevalência de dislipidemia realizada com estes pacientes, foi possível
observar que é real a presença da mesma em mais da metade dos pacientes
analisados nos dois grupos: com nutrição e sem nutrição.
Como a orientação
nutricional e/ ou médica não teve efeito sob estes pacientes, é necessário que
sejam elaboradas novas estratégias visando a melhora
da qualidade e vida e a prevenção do aparecimento de novas complicações
associadas.
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