REVISÃO
Intolerância
a lactose vs. alergia a proteína do leite de vaca: a importância dos sinais e
sintomas
Lactose intolerance vs. cow milk protein allergy: the importance of
signs and symptoms
Rita de Cássia Silva
Sampaio*, Jimi Hendrex Medeiros de Sousa, M.Sc.**
*Nutricionista
do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) da Prefeitura Municipal de Saúde
de Belmonte/BA, Pós-graduada em Saúde Coletiva com ênfase em PSF pela Faculdade
de Tecnologia e Ciências, Salvador/BA, **Orientador, Mestre em Enfermagem,
Especialista em Medicina Social com ênfase em Saúde da Família, Coordenador do
Curso de Graduação em Enfermagem e do Curso de Especialização em Saúde Coletiva
da Faculdade de Tecnologia e Ciências – FTC/Salvador/BA
Endereço
para correspondência:
Rita de Cássia Silva Sampaio, Praça da Matriz, 650 Centro 45800-000 Belmonte
BA, E-mail: ritadecassiasampaio@hotmail.com
Resumo
A Intolerância a
Lactose (IL) e a Alergia a Proteína do Leite de Vaca (APLV) possuem os sinais e
sintomas semelhantes (náuseas, vômitos, dores abdominais e diarreia), por isso
a importância de avaliar a diferença de sinais e sintomas da IL e APLV em todos
os ciclos de vida. A principal causa para o desenvolvimento da APLV é a introdução
precoce do leite de vaca na alimentação infantil, principalmente lactentes. A
sintomatologia da APLV é variável, acarretando assim grandes dificuldades de
ser diagnosticada precisamente. Na IL são utilizados os testes de tolerância à
lactose. Caso ocorra erro ao diagnosticar a doença, pode comprometer o estado
nutricional do indivíduo.
Palavras-chave: intolerância a
lactose, hipersensibilidade a leite, sinais, sintomas.
Abstract
The Lactose Intolerance (LI) and Cow Milk Protein Allergy (CMPA) have
similar signs and symptoms (nausea, vomiting, abdominal pain and diarrhea),
hence the importance of evaluating the difference in signs and symptoms of CMPA
and LI in all life cycles. The main cause for the development of CMPA is the
early introduction of cow milk in infant feeding. Symptoms of
CMPA is variable, thus causing great difficulties to be diagnosed
accurately. In the LI are used the tests of lactose tolerance. If an error
occurs when diagnosing the disease, this can compromise the individual nutritional
status.
Key-words: lactose
intolerance, hypersensitivity to milk, signs, symptoms.
A intolerância à
lactose (IL) é a falta ou deficiência da produção de uma enzima chamada
lactase, que serve para digerir a lactose (o açúcar do leite). Quando não
absorvida, ela é fermentada por bactérias do intestino grosso levando à
diarréia - o sintoma mais característico da intolerância. A intolerância pode
acontecer a qualquer momento, e se agravar na vida adulta.
A intolerância é mais
fácil de ser resolvida do que a alergia ao leite. Há casos em que não é preciso
excluir totalmente a lactose da dieta da criança. Leites e derivados com baixo
teor de lactose já resolvem o problema.
A lactose não tem
especial importância nutricional para adultos; no entanto, é a mais importante
fonte de energia durante o primeiro ano de vida de um ser humano, fornecendo
quase metade da necessidade energética total em crianças.
A intolerância a
lactose se torna mais comum em crianças acima de cinco anos de idade.
A intolerância à
lactose não causa nenhuma lesão ou inflamação no intestino.
A alergia a proteína
do leite de vaca (APLV) é uma resposta imunológica do organismo à proteína do
leite, que pode ser de vaca, de cabra, de búfala. Ou seja, o organismo entende
essa proteína como um agente estranho que precisa ser combatido e desencadeia
reações alérgicas, como: diarréia, urticária, sintomas respiratórios (como
asma) e até febre.
O Ministério da Saúde
preconiza que nutrizes devem amamentar seus filhos até os seis meses de idade,
não incluindo alimentos complementares, ou seja, sem oferecer água, chás ou
qualquer outro alimento, com o intuito de prevenir as doenças [1].
O leite materno, por
sua vez, apresenta níveis adequados para a digestão e o metabolismo dos
neonatos. Além disso, promove o desenvolvimento da arcada dentária, protege
contra microorganismos patogênicos e de doenças infecciosas, reduz a
probabilidade de aparecimento de alergias e intolerâncias e favorece o afeto e
contato mãe e filho [2].
A alergia é causada
em crianças por proteínas que não existem normalmente no leite humano e que são
introduzidas na nova alimentação do bebê. O uso exclusivo do leite humano até
aos seis meses de vida reduz significantemente a incidência cumulativa de
alergia ao leite de vaca [1].
A alergia consiste
numa resposta do sistema imunitário a componentes alimentares, geralmente
proteínas; é quase que exclusivamente limitada aos recém-nascidos.
A alergia ao leite de
vaca é uma das alergias mais comuns em crianças, talvez porque o leite de vaca
usualmente é o veículo para a primeira proteína estranha ser introduzida no
estômago das crianças. Embora o leite de vaca esteja implicado com problemas de
alergia, cerca de 50% das crianças apresentam alergia simultânea às proteínas
de outros alimentos, incluindo ovos, soja, amendoim, achocolatados, laranja,
peixes e trigo. Cerca de 50 a 80 % das crianças que apresentam alergia ao leite
também podem apresentar alergia a inalantes alergênicos, como pólen, pêlos (de
gato, por exemplo), mofo e poeira de carpetes.
A alergia surge
basicamente devido a dois fatores: predisposição genética (do pai ou da mãe) e
introdução de alimentos potencialmente alergênicos antes dos seis meses de
vida.
Os sintomas da
alergia do leite e da intolerância á lactose podem tomar variadas formas, e
muitas vezes estas diferem grandemente entre indivíduos.
Na alergia ao leite
de vaca, os efeitos podem ser imediatos ou demorados, e os sintomas aparecerão
por todo o corpo. Os locais principalmente afetados são a área do trato
digestivo (náuseas, cólicas estomacais, vômitos, diarréia), a pele (urticária,
eczema, inchaços), e as vias respiratórias (respiração asmática, congestão
nasal, tosse).
A intolerância á
lactose pode produzir sintomas semelhantes ao da alergia ao leite de vaca, tais
como diarréia, cólicas estomacais e/ou vômitos; entretanto, pode resultar em
inchaço do abdômen e á produção de gás. A severidade dos sintomas varia
dependendo da quantidade de lactose que cada indivíduo consegue tolerar.
Este trabalho tem
como objetivo avaliar a diferença de sinais e sintomas da intolerância e
alergia a lactose em todos os ciclos de vida.
Referencial
teórico
A prevalência
estimada de alergia às proteínas do leite de vaca é de 2 a 3% em crianças
menores de 3 anos [3].
A intolerância à
lactose pode surgir em diferentes momentos da vida. Nas pessoas de raça branca,
normalmente começa a aparecer em crianças com mais de cinco anos. Enquanto na
raça negra, a condição geralmente ocorre até os dois anos de idade.
Segundo Krause [3]
70% dos adultos em toda a população do mundo, especialmente negros, asiáticos e
sul americanos, são deficientes em lactase, o que
implica ser o declínio da enzima lactase após o início da infância um estado
considerado como normal [3].
A atividade da
lactase declina exponencialmente no desmame para cerca de 10% do valor
neonatal. Mesmo em adultos que retêm um alto nível dos níveis de lactase (75% a
85% dos adultos brancos da herança da Europa Ocidental), a quantidade de
lactase é cerca de metade daquela de outras sacaridases, como sacarase, α-dextrinase
ou glicoamilase [4].
A principal causa
para o desenvolvimento da APLV é a introdução precoce do leite de vaca na
alimentação infantil, principalmente na dos lactentes.
De acordo com um
estudo de Lins et al. [5] a maioria dos casos de alergia
ao leite de vaca na primeira infância não é mediada pela IgE. Esse tipo de
alergia é caracterizado por hipersensibilidade tardia, como foi elegantemente
exemplificado pela recidiva bastante tardia dos sintomas após o teste (até 3 semanas). Portanto, não se pode diagnosticar ou excluir a
alergia ao leite de vaca de maneira confiável com base em teste cutâneo ou
dosagem dos anticorpos IgE específica em bebês e
crianças pequenas. Da mesma forma, um teste oral deve ser realizado com um
período prolongado de observação, até 4 semanas.
Muitas crianças nas
quais se considera que os sintomas estão relacionados à alergia ao leite de
vaca provavelmente têm outras causas para seus sintomas. Segundo Crittenden [6]
a alergia ao leite é uma desordem complexa envolvendo uma resposta imunológica
anormal a uma ou mais proteínas do leite e mais de um mecanismo imunológico.
A lactose é
encontrada a apenas no leite materno, apresentando diferentes concentrações nos
mamíferos.
A lactose, que é o
açúcar do leite, é um dissacarídeo encontrado naturalmente no leite e derivados.
Para ser absorvida e usada pelo organismo, a lactose
precisa ser hidrolisada pela enzima intestinal, lactase (ß-galactosidase) em
glucose e galactose, para absorção na corrente sanguínea. A maioria das pessoas
produz quantidades suficientes de lactase ao nascimento e durante o início da
infância para digerir a lactose. Existem três tipos básicos de deficiência de
lactase: congênita, secundária e primária.
A deficiência
congênita da enzima que é um problema genético muito raro, no qual a criança
nasce sem capacidade de produzir lactase.
A diminuição
enzimática secundária a doenças intestinais que é bastante comum em crianças
durante o primeiro ano de vida e ocorre devido a uma diarréia persistente, a
qual provoca a morte das células da mucosa intestinal, produtoras de lactase.
A deficiência
primária ou ontogênica, que é o tipo mais comum na população, consiste numa
tendência natural do organismo em diminuir a produção de lactase com o avançar
da idade.
Os mecanismos
imunológicos que fundamentam a alergia ao leite incluem alergia mediada pela
imunoglobulina IgE (hipersensibilidade imediata), que
é a mais comum, e a alergia não mediada pela IgE (hipersensibilidade
prolongada)
A deficiência de
lactase é geralmente diagnosticada com base em história de sintomas
gastrintestinais que ocorre após a ingestão de leite, com um teste para níveis
anormais de hidrogênio na respiração e um teste de tolerância à lactose
anormal.
Nos pacientes com
intolerância a lactose deve-se retirar total ou parcialmente produtos que
contenham lactose, observando-se a tolerância individual, é recomendado
inicialmente a utilização de leites com baixo teor de
lactose ou fórmulas de soja. Derivados lácteos como queijo ou iogurte podem ser
bem tolerados, pois possuem baixo teor de lactose.
As pessoas que evitam
produtos de laticínio devem tomar suplementos de cálcio e ler os rótulos dos
ingredientes cuidadosamente. Muitos adultos com intolerância a quantidades
moderadas de leites podem, finalmente, se adaptar e tolerara 12 g ou mais de
lactose no leite (equivalente a 240 ml de leite com teor total de lactose)
quando introduzidos gradualmente, em incrementos, durante várias semanas [7].
O único cuidado
efetivo para a alergia ao leite é evitar o consumo de leite e produtos
derivados, bem como de ingredientes alimentícios derivados do leite bovino que
contêm proteínas intactas ou parcialmente hidrolisadas (caseína, caseinatos,
soro, concentrados de proteínas do soro, sólidos do leite, hidrolisados de caseína,
hidrolisados do soro).
A exclusão total e
definitiva da lactose da dieta deve ser evitada, pois pode acarretar prejuízo
nutricional de cálcio, fósforo e vitaminas, podendo estar associada com
diminuição da densidade mineral óssea e fraturas.
A metodologia
utilizada para o presente estudo foi à pesquisa bibliográfica. Foram
consultados livros, manuais e artigos científicos cujo tema estava voltado para
os sinais e sintomas da Intolerância à Lactose. Foi utilizada a Biblioteca
Virtual em Saúde como banco de dados deste estudo e os artigos pesquisados
foram dos últimos cinco anos, sendo as palavras-chaves para a pesquisa
intolerância a lactose, alergia alimentar, alergia a proteína ao leite de vaca
e lactente.
O critério de
inclusão dos artigos pesquisados foram todos os artigos pertinentes ao tema
como intolerância à lactose, alergia ao leite de vaca, sinais e sintomas da
doença, relatos de pacientes e profissionais da área. O critério de exclusão
foi artigos que foram publicados há mais de 20 anos.
Sinais
e sintomas na alergia à proteína do leite de vaca.
Os sinais e sintomas
característicos partem da hipersensibilidade gastrintestinal imediata após a
ingestão do alérgeno, podendo gerar náuseas, vômitos, dores abdominais e
diarréia, ocorrendo déficit no ganho de peso e desnutrição, decorrente também
da má absorção intestinal ou perda da energia dos alimentos eliminados nos
vômitos e regurgitações. Em alguns pacientes ocorre urticária, prurido,
angiodema, broncoespasmo, alergia oral, esofagite eosinofílica,
refluxo-gastresofágico, cólicas, gastroenteropatia eosinofílica, enteropatia,
enterocolite, colite alérgica, constipação intestinal crônica, manifestações
cutâneas e respiratórias [8].
No estudo de Machado et al. [9] relata-se que no primeiro ano
de idade é comum que crianças apresentem patologias como APLV e refluxo
gastresofágico (RGE), sendo muitas vezes doenças interligadas. Os sintomas como
baixo peso e desnutrição, vômitos, hematêmese, constipação intestinal com
dores, diarréia crônica com má absorção e sangramento retal podem resultar de
RGE secundário à gastrite por APLV, sendo uma expressão não muito comum desta
patologia. Observaram-se dois casos clínicos, em que as crianças foram
retiradas do leite materno nos três primeiros meses de vida, apresentando o
início do quadro sintomático logo em seguida. Após o diagnóstico final, em
ambas foram constatada gastrite hemorrágica proveniente da alergia à proteína
do leite de vaca.
Sinais
e sintomas de intolerância à lactose
De acordo com Uggioni
e Fagundes [10], quando não há digestão da lactose no organismo, a mesma não
poderá ser absorvida ou utilizada, acumulando-se no cólon, onde os microorganismos
constituintes da flora intestinal a fermentarão.
González [11] declara
que essa fermentação resultará na formação de gases naturais como metano,
dióxido de carbono e hidrogênio, que são responsáveis por flatulências,
distensão e dores abdominais; e na produção de ácidos graxos voláteis como o
acético, butírico e propiônico que implicarão em acidificar o meio com pH < 5,5. Essas reações são características dos sintomas
da IL.
A lactose presente no
intestino grosso aumenta sua pressão osmótica, pois retém certa quantidade de
água e dá origem a sintomas, como diarréia ácida e excesso de gases. Devido à
fermentação da lactose no intestino, alguns sinais podem ser observados, como a
produção de ácido láctico e gases como o gás carbônico e hidrogênio, sendo
estes comumente utilizados nos testes de determinação de intolerância. Há
ocorrência de distensão abdominal e excessiva eliminação de flatos,
concomitantemente seguidos ou não de fezes amolecidas ou franca diarréia aquosa
com fezes ácidas e assadura perianal, podendo ocorrer desidratação e acidose
metabólica. Existem casos de alterações na taxa de esvaziamento gástrico e
ainda pode ocorrer o acometimento da desnutrição devido à má absorção
intestinal, dependendo da intensidade e constância do caso clínico [12].
Diagnóstico
de alergia à proteína do leite de vaca
A sintomatologia de
APLV é variável, acarretando assim grandes dificuldades de ser diagnosticada
precisamente. A dieta de exclusão provocação sempre foi um método utilizado para
determinar a APLV, contudo ocorre um predomínio de sintomas gastrointestinais e
reações na pele gerando assim confusões no momento da caracterização. Todavia,
quando é associada esta dieta com os testes cutâneos de hipersensibilidade
imediata, obtém-se um diagnóstico mais exato. Porém, não se indica apenas a
utilização dos testes cutâneos para ter um diagnóstico; é preciso a junção de
vários resultados [13].
Segundo Cocco et al. [14], os testes para detectar
alergia alimentar devem ser baseados ou mediada por IgE, sendo estes para a
determinação de IgE específica através do teste in vitro – testes cutâneos de
hipersensibilidade imediata e IgE sérica específica, quantificação da liberação
de histamina por basófilos e por último e mais fidedigno o desencadeamento
oral. Este último se baseia em oferta de alimentos e/ ou placebo através de
supervisionamento médico com doses crescentes e intervalos regulares,
analisando assim as possíveis reações clínicas. O desencadeamento oral pode ser
classificado como: aberto, em que o médico e o paciente estarão cientes; o
simples-cego, o médico saberá o que o paciente esta ingerindo, e por fim o
duplo-cego, que será realizado por placebo controlado, na qual nem o paciente e
nem o médico saberão o que está sendo ingerido, o duplo-cego é considerado como
padrão ouro para diagnosticar APLV; porém, a sua utilização para clínica diária
é muito cara, além de requerer tempo pode ocasionar reações graves.
Diagnóstico
de intolerância à lactose
Para avaliação clínica
da eficiência da digestão e absorção de carboidratos, são utilizados testes de
tolerância pelos quais se ingerem cargas de carboidrato e coletam-se amostras
de sangue para identificação dos níveis de açúcares alcançados em vários
intervalos de tempo após a ingestão. Na IL são utilizados os testes de
tolerância à lactose, que são realizados primeiramente pela dosagem do nível de
glicemia de jejum e, sequencialmente, ocorre à ingestão de uma determinada
carga de lactose. A glicemia é dosada três vezes, sendo de 30 em 30 minutos.
Este teste, além de ser demorado, tem como característica o incômodo ao
paciente, pelo fato da retirada de sangue [15].
O teste do hidrogênio
é uma técnica não invasiva e apresenta resultados precisos para a avaliação de
absorção de carboidratos, por isso vem sendo utilizada cada vez mais. A má
absorção e a fermentação da lactose são indicadas pelo aumento na concentração
de hidrogênio em amostras de ar expirado, ou seja, a fermentação que não é
absorvida pela flora colônica é transformada em hidrogênio, que será em parte
eliminado pelos pulmões, podendo ser detectado pelo ar expirado. É sabido que o
hidrogênio foi da fermentação da lactose porque os mamíferos não possuem outras
fontes endógenas para produção desse composto. Geralmente utiliza-se no teste
uma dose padrão de lactose, devido ao retardo no esvaziamento gástrico e na
excreção de hidrogênio é preciso que as coletas ocorram de 3 a 5 horas. A
classificação do teste do hidrogênio é realizada em jejum, sendo utilizados valores
pré-determinados para a sua verificação [16].
Um estudo realizado
em adultos com intolerância a lactose, demonstrou através de testes realizados
que a intolerância da lactose para o iogurte é muito menor do que o presente no
leite de vaca, devido à presença da galactosidade. O diagnóstico foi realizado
através de três testes com ingestão de leite e dois iogurtes. O nível de
absorção da lactose foi calculado pela medida do H2, eliminado pelo ar expirado
e avaliado o nível de tolerância por um escore de sintomas relatados pelo
paciente. As medianas do incremento de H2 avaliadas segundo os testes com o
iogurte X, iogurte Y e o leite. Após o término dos testes foi relatado que não
houve diferenças significativas quanto aos dois iogurtes; porém, em comparação
com o leite, houve grandes diferenças, tais como maior aparecimento de sintomas
quando ingerido o leite [17].
Diante do exposto
conclui-se que os sinais e sintomas da intolerância a lactose e a alergia a
proteína ao leite de vaca são semelhantes e podem ser confundidos, como é comum
de acontecer, por isso a importância da privação do leite de vaca na dieta e a
realização de exames, como testes cutâneos e sanguíneos, pois com apenas a
exclusão da lactose do plano alimentar não conseguimos o resultado fidedigno.
Muitas vezes os sintomas relacionados à APLV têm outras causas.
A exclusão total e
definitiva da lactose da dieta deve ser evitada, pois pode acarretar prejuízo
nutricional de cálcio, fósforo e vitaminas, podendo estar associada com
diminuição da densidade mineral óssea e fraturas.
Deve-se salientar que
caso ocorra erro ao diagnosticar a doença, pode comprometer o estado
nutricional do indivíduo. Por isso a importância do profissional de saúde
conhecer sobre os sinais e sintomas destas patologias.
Enfim para que ocorra
diminuição destas patologias é necessário o aleitamento exclusivo até o 6º mês
de vida, se possível até os 2 anos com alimentação
complementar.