REVISÃO

Eficácia do fortalecimento muscular excêntrico na tendinopatia lateral do cotovelo

Efficacy of eccentric muscle strengthening in lateral tendinopathy of the elbow

 

Wanderson Fernandes Silva, Ft.*, Guilherme Marques da Rocha, Ft.**, Angelina Fernandes Silva***, Walter de Aquino Vieira Filho, Ft.****, Jorge Carlos Menezes Nascimento Junior*****, Gustavo Marques da Rocha******, André dos Santos Cabral, Ft., D.Sc.*******

 

*Fisioterapeuta Mestrando em Biociências, Universidade Federal do Oeste do Pará (UFOPA), **Fisioterapeuta Residente, Universidade do Estado do Pará (UEPA), ***Educador Físico, Universidade do Estado do Pará (UEPA), ****Fisioterapeuta Residente, Universidade do Estado do Pará (UEPA), *****Fisioterapeuta Mestrando em Ensino em Saúde na Amazônia, Universidade do Estado do Pará (UEPA), ******Graduando em Medicina, Universidade do Estado do Pará (UEPA), *******Fisioterapeuta Doutor em Doenças Tropicais, Universidade do Estado do Pará (UEPA)

 

Recebido em 11 de agosto de 2017; aceito em 28 de agosto de 2017.

Endereço para correspondência: Wanderson Fernandes Silva, Rua Três de Junho,10 Bairro Caranazal, 68040-315 Santarém PA, E-mail: wandersonfsm@outlook.com; Guilherme Marques da Rocha: guilherme.mqs.ft@gmail.com; Angelina Fernandes Silva: angelinaedf@gmail.com; Walter de Aquino Vieira Filho: walterdeaquinofisio@gmail.com; Jorge Carlos Menezes Nascimento Junior: jcmnj@hotmail.com; Gustavo Marques da Rocha: gustavo.marques.mega@gmail.com; André dos Santos Cabral: ascfisio@gmail.com

 

Resumo

Introdução: A tendinopatia lateral do cotovelo caracteriza-se como uma lesão ortopédica bastante comum. Trata-se de um transtorno do uso excessivo que promove o progressivo enfraquecimento da organização interna dos tendões. Objetivo: O presente estudo teve como objetivo verificar a eficácia do exercício de fortalecimento muscular excêntrico sobre a tendinopatia lateral do cotovelo, por meio de uma revisão sistemática da literatura internacional. Métodos: A presente revisão sistemática buscou seguir as recomendações da declaração PRISMA. Foi realizada uma busca sistemática por estudos nos bancos de dados virtuais Pubmed e PEDro, para tanto foram utilizadas os seguintes descritores combinados: Eccentric, tendinopathy, elbow. Para avaliar a qualidade dos estudos foi utilizada a escala de qualidade PEDro. Resultados: Quatro artigos atenderam os critérios de elegibilidade e foram incluídos no estudo. Todos os estudos selecionados caracterizavam-se como ensaios clínicos com amostra randomizadas e presença de grupo controle, possuíam participantes de ambos os gêneros com diagnóstico clínico de tendinopatia lateral do cotovelo, todos os estudos obtiveram nota superior a 6 na escala PEDro. Conclusão: Observou-se, nos estudos apresentados, que exercício de fortalecimento excêntrico é uma ferramenta bastante útil no manejo de pacientes com tendinopatia lateral crônica. Foi possível perceber resultados satisfatórios nos quesitos dor, força muscular, função e resolução do caso. Nessa perspectiva, sugere-se que o programa de tratamento fisioterapêutico utilize-se dessa técnica com melhora na qualidade de vida do paciente e redução de gastos pelo setor público, esportivo e pelo próprio paciente.

Palavras-chave: tendinopatia, cotovelo, Fisioterapia.

 

Abstract

Introduction: Lateral tendinopathy of the elbow is characterized as a common orthopedic lesion. It is an overuse disorder that promotes the progressive weakening of internal tendon organization. Objective: This study aimed to verify the efficacy of the eccentric muscle strengthening exercise on lateral tendonopathy of the elbow, through a systematic review of the literature. Methods: This systematic review sought to follow the recommendations of the PRISMA statement. A systematic search was made for studies in the Pubmed and PEDro virtual databases, for which the following combined descriptors were used: Eccentric, tendinopathy, elbow. To evaluate the quality of the studies, the PEDro quality scale was used. Results: Four articles satisfied the eligibility criteria and were included in the study. All selected studies were characterized as randomized clinical trials and presence of a control group, had participants of both genders with clinical diagnosis of lateral tendinopathy of the elbow, all the studies obtained a score higher than 6 on the PEDro scale. Conclusion: It is possible to observe in the studies that the eccentric strengthening exercise is an useful tool in the management of patients with chronic lateral tendinopathy. It was possible to perceive satisfactory results in the pain, muscle strength, function and resolution of the case. From this perspective, it is suggested that the physical therapy program be used with this technique with improvement in the quality of life of the patient and reduction of expenses by the public sector, sports and by the patient himself.

Key-words: tendinopathy, elbow, Physical therapy specialty.

 

Introdução

 

A tendinopatia lateral do cotovelo caracteriza-se como lesão ortopedia bastante frequente na sociedade, acomete principalmente atletas adultos de 35 a 55 anos [1] com predileção para o gênero feminino [2]. Sua etiologia advém de micro traumas derivados de gestos repetitivos comum na prática esportiva, laboral e de lazer [3-7]. Trata-se de um transtorno do uso excessivo que promove o progressivo enfraquecimento da organização interna dos tendões [8] dos músculos extensores do punho e supinadores do antebraço [7].

A forca e resistência do tendão são diretamente relacionadas com a quantidade de colágeno e a densidade de ligações cruzadas estáveis [9]. A tendinose está presente na tendinopatia lateral o que resulta em feixes de colágenos desordenados, neovascularização aleatória, celularidade anormal [7]. Há evidencias de que a tendinopatia lateral seja primariamente um distúrbio degenerativo, com desnaturação progressiva das proteínas de colágeno e deficiência em sua reposição adequada, o processo inflamatório pode estar até mesmo ausente [2,10].

Seu principal sintoma é dor na região do epicôndilo lateral do úmero, por afetar a origem comum dos extensores do punho, com limitação dos movimentos a depender do grau de comprometimento [2,3]. Com o progredir da doença as respostas adaptativas tornam-se lentas nas células do tendão e os sintomas acentuam-se [11].

Tradicionalmente o tratamento da tendinopatia lateral tem-se focado no uso de medicamentos anti-inflamatórios, imobilização e repouso, todavia evidências sugerem que o uso de anti-inflamatórios, imobilização e repouso pode comprometer o processo de reparo tecidual por retardar os mecanismos fisiológicos da cicatrização [12]. Sintomas acentuados e recidivas são frequentemente observados, fracasso no tratamento conservador muitas vezes leva a necessidade de intervenção cirúrgica [10,13].

O tratamento fisioterapêutico focaliza-se no alívio da sintomatologia e estímulo para a regeneração tecidual com a utilização de recursos físicos [14-22].

Muitos estudos sugerem como tratamento de primeira escolha para a tendinopatia o fortalecimento muscular excêntrico [23-27] que é caracterizado por tratar-se de uma modalidade de fortalecimento muscular com alongamento ativo da musculatura enquanto uma carga é aplicada a ela [27]. Os mecanismos pelo qual o exercício excêntrico torna-se uma terapêutica eficiente no caso das tendinites ainda permanece desconhecido [28]. Os estudos sugerem modificações celulares na estrutura do tendão submetido ao fortalecimento [29-32].

Em breve análise da literatura foi possível observar que não há consenso sobre a eficácia do fortalecimento muscular excêntrico sobre a tendinopatia lateral do cotovelo, por esse motivo o presente estudo justifica-se e teve como foco principal sintetizar os ensaios clínicos sobre exercício de fortalecimento muscular excêntrico na tendinopatia lateral do cotovelo, por meio de uma revisão sistemática da literatura internacional.

 

Métodologia

 

A presente revisão sistemática buscou seguir as recomendações da declaração PRISMA [33].

 

Estratégia de investigação

 

O presente estudo buscou responder o seguinte problema delineador: o fortalecimento muscular evidencia efeitos positivos na tendinopatia lateral do cotovelo?

A busca sistemática por estudos nos bancos de dados virtuais Pubmed e PEDro foi realizada por dois pesquisadores cegos entre si. Para tanto foram utilizados os seguintes descritores combinados: Eccentric, tendinopathy, elbow. A pesquisa teve duração de janeiro até maio de 2017.

 

Critérios de elegibilidade

 

Para compor a presente revisão sistemática os estudos atenderam os critérios de inclusão e não apresentaram os de exclusão. Critérios de inclusão: artigos publicados nos últimos 10 anos (2008-2017), escritos na língua inglesa, ensaios clínicos randomizado-controlados, cujo enfoque direcionasse o tratamento de tendinopatia lateral do cotovelo com base em fortalecimento muscular excêntrico e estudo avaliados com no mínimo 6 na escala de qualidade PEDro. Os critérios de exclusão: artigos de revisão da literatura, estudos de caso e propostas de protocolos.

 

Desfechos de interesse

 

Os desfechos de interesse dos estudos selecionados foram os seguintes: autores do artigo, ano de publicação, tamanho da amostra, tempo e frequência de tratamento, variáveis estudadas, e pontuação na escala PEDro.

 

Avaliação da qualidade dos estudos

 

Após a primeira seleção os estudos foram avaliados pela escala de qualidade PEDro por meio de dois pesquisadores independentes. A escala de qualidade PEDro é caracterizada como um instrumento para avaliação de ensaios clínicos publicados na área das ciências da reabilitação. A escala possui um total de 11 itens avaliativos que, com exceção do item n1°, atribui ao estudo 1 ponto por cada item satisfeito totalizando um total de 10 pontos. Os critérios de 2 a 9 da escala analisa a validade interna do estudo enquanto os critérios 10 e 11 avaliam sua característica estatística de forma que seus resultados possam ser interpretados [34,35]. Para essa revisão adotou-se as seguintes faixas de pontuação da escala PEDro: escore de 6-10: considerou-se como de alta qualidade; 4-5: média qualidade; e 0-3: baixa qualidade [36]. Qualquer variação na pontuação dos estudos obtidos pelos avaliadores foi resolvida por meio de discussão.

 

Resultados

 

Durante a busca no banco de dados Pubmed foram encontrados 39 artigos, enquanto que na base de dados PEDro foram encontrados 12, totalizando 51 estudos. Dentre os 39 artigos encontrados no banco de dados Pubmed 35 foram excluídos pelos seguintes motivos: 25 não abordavam a temática em questão, 1 tratava-se de uma proposta de protocolo, 1 não possuía amostra randomizada, 1 obteve pontuação inferior a 6 na escala PEDro, 6 por serem artigos de revisão e 1 por ser estudo de caso. Dentre os 12 estudos encontrados na base de dados PEDro 9 foram excluídos pelos seguintes motivos: 6 não abordavam a temática em questão, 1 obteve pontuação inferior a 6 na escala PEDro e 2 por serem artigos de revisão. Portanto, para o presente estudo foram localizados 4 ensaios clínicos randomizados-controlados na base de dados Pubmed e 3 na base de dados PEDro, no entanto todos os artigos encontravam-se duplicados nas bases de dados o que totaliza apenas 4 ensaios clínicos controlados randomizados. Realizando análise nas referências dos estudos selecionados foi possível localizar 1 ensaio clínico, porém foi excluído por obter pontuação inferior a 6 na escala PEDro. Portanto para compor o presente estudo foram utilizados um total de 4 artigos. A figura 1 apresenta o fluxograma referente à etapa de seleção dos artigos para o estudo.

 

 

Figura 1 - Fluxograma com informações referente ao processo de seleção dos ensaios clínicos com base nos critérios de elegibilidade.

 

 

Todos os estudos selecionados caracterizavam-se como ensaios clínicos com amostras randomizadas e presença de grupo controle, possuíam participantes de ambos os gêneros com diagnóstico clínico de tendinopatia lateral do cotovelo, em pelo menos um grupo de pesquisa todos os ensaios abordavam o exercício de fortalecimento muscular excêntrico, todos os estudos obtiveram nota superior a 6 na escala PEDro.

A amostra mínima dos estudos foi de 34 sujeitos e a máxima foi de 120, o tempo de tratamento variou de 4 até 12 semanas e a frequência semanal de 2 a 5. Os desfechos de interesse dos estudos foram: dor, força muscular, força de preensão, função, qualidade de vida e resolução do caso. A maioria dos estudos (75%) apresentaram dois grupo de intervenção, e apenas um deles (25%) utilizou-se de 3 grupos. Na análise estatística de todos os estudos foram utilizados métodos descritivos e inferências adotando como intervalo de confiança p<0,05. Na Tabela I observam-se algumas das características dos estudos.

 

Tabela I - Características dos estudos selecionados.

 

*GE = Grupo experimental; GC = Grupo controle; GEE = Grupo fortalecimento excêntrico; GEC = Grupo fortalecimento excêntrico-concêntrico; GECI = Grupo fortalecimento excêntrico-concêntrico-isométrico.

 

Na avaliação da qualidade metodológica a pontuação média na escala de qualidade PEDro foi de 6, com pontuação mínima de 6 e máxima de 6. Não foi obtida discrepância na análise fornecida pelos pesquisadores. A pontuação detalhada dos estudos selecionados para a presente revisão é apresentada na Tabela II.

 

Tabela II - Pontuação na escala PEDro para os estudos selecionados.

 

(2) = Alocação randomizada; (3) = Atribuição mascarada; (4) = Similaridade no início do tratamento; (5) = assuntos cegos; (6) = Fisioterapeutas cegos; (7) = avaliadores cegos; (8) = acompanhamento apropriado; (9) = análise por intuito de tratar; (10)= correlações intergrupos; (11) = uso de medidas de precisão e variabilidade.

 

Discussão

 

Os quatro estudos selecionados para a presente revisão obtiveram 6 na escala PEDro, aqui considerados como estudos de alta qualidade metodológica [36]. Conforme observado, os critérios 10 e 11, referentes às características metodológicas estatísticas, foram adequadamente cumpridos pelos estudos selecionados. Quanto a validade interna, critério de 2 a 9, foi possível observar que todos os estudos apresentaram alocação randomizada e similaridade no início do tratamento, em contrapartida não ocultaram nem os sujeitos do estudo e nem os terapeutas responsáveis pela técnica. Três estudos não obedeceram à randomização mascarada [6,10,37]. Dois estudos [6,38] não proporcionaram os avaliadores de forma cega. Dois estudos [37,38] falharam no quesito análise por intuito de tratar. E um estudo [10] fracassou no acompanhamento apropriado. O tamanho da amostra também foi um fator limitante em dois dos estudos selecionados [37,38] assim como o tempo de duração de todos eles.

O estudo de Sevier e Stegink-Jansen [10] caracterizou-se como um ensaio clínico controlado randomizado e simples cego, com pontuação 6 na escala PEDro. O estudo contou com uma amostra total de amostra de 107 pacientes, 113 cotovelos, divididos em dois grandes grupos. O grupo experimental, com 56 cotovelos, e o grupo controle com 57 cotovelos. A randomização foi realizada com o auxílio de códigos gerados por meio de um computador. Nesse estudo ambos os grupos receberam exercícios de fortalecimento muscular excêntrico associados a alongamentos musculares, porém o grupo experimental também foi submetido a terapia Astym (terapia baseada na aplicação de pressão e força de cisalhamento sobre o tecido lesionado visando estimular os fibroblastos a sintetizarem colágeno a fim de regenerar o tecido). O tratamento teve frequência de duas vezes por semana com um total de 4 semanas de tratamento. Para a avaliação, foi utilizada a escala Deficiência de Ombro e Mão de Braço (DASH), a escala analógica visual, força de preensão palmar e resolução do caso. As avaliações foram realizadas no início do tratamento e após a 4ª. e 8ª. semana e depois de 6 e 12 meses. Todos os grupos apresentaram melhoras significativas do início ao final do tratamento em todos os aspectos avaliados (p < 0,05). Após a 4ª. e 8ª. semana, 78,3% dos paciente dos grupo de tratamento Astym associado a exercícios excêntricos e alongamentos tiveram resolução do caso contra 40,9% dos pacientes que só receberam apenas tratamento com exercícios excêntricos e alongamentos. Os pacientes não responsivos ao tratamento com exercícios excêntricos foram submetidos depois de 4 semanas ao mesmo programa do grupo experimental por mais 4 semanas. Avaliada por meio do questionário DASH os indivíduos do grupo experimental obtiveram melhora na função do cotovelo e mão em comparação com o grupo controle (p <0,05), também houve correlação significativa no ganho de força de preensão para o grupo experimental em relação ao controle (p <0,01). Não houve diferenças significativas em ambos os grupos com relação à dor avaliada pela escala analógica visual. Dos 107 pacientes do estudo, 113 cotovelos, 64% retornaram para a avaliação follow-up depois do 6° e do 12° mês e durante a avaliação apresentaram melhoras significativas no quesito dor e na pontuação da escala DASH (p <0,01). 95,7% dos pacientes não responsivos ao tratamento do grupo controle que, após a intervenção primaria, também receberam o tratamento do grupo experimental apresentaram resolução da tendinopatia e melhora significativa do escore da dor e pontuação da escala DASH (p <0,05).

O estudo de Peterson et al. [6], 6 na escala de qualidade PEDro, é caracterizado como um ensaio clínico controlado randomizado com uma amostra total de 120 pacientes com diagnóstico clínico de tendinopatia lateral do cotovelo. O grupo experimental (n: 60) realizou exercícios de fortalecimento muscular excêntrico para os músculos extensores e supinadores do antebraço e o grupo controle (n: 60) realizou exercícios de fortalecimento concêntricos para os mesmos músculos durante o período de 3 meses diariamente com aumento gradual da carga. As variáveis estudadas foram força muscular, com o auxílio de um dinamômetro manual, e dor, avaliada pela escala visual analógica na linha de base do tratamento, 1°, 2°, 3°, 6° e 12° mês. Também foram avaliadas a função, através do questionário DASH, e a qualidade de vida, por meio do questionário de Gotemburgo, ambas avaliadas na linha de base do tratamento e depois do 3°, 6° e 12° mês. Os grupos apresentaram melhoras significativas na variável dor e força muscular (p < 0,05), no entanto foi observada redução significativa da dor (p < 0,01) e ganho de força muscular (p < 0,05) no grupo experimental quando comparado ao controle no início do tratamento até o 12 mês. Nas variáveis qualidade de vida e função, ambos os grupo melhoraram sem diferenças significativas entre eles (p > 0,05).

O estudo de Söderberg, Grooten, Äng [38], 6 na escala PEDro, trata-se de um estudo controlado randomizado simples cego, com mascaramento dos pacientes do estudo e alocação secreta dos sujeitos. Uma amostra total de 42 indivíduos foram divididos em grupo experimental (n: 20), que realizou exercícios de fortalecimento excêntrico para os músculos extensores do punho diariamente associado a banda em antebraço, e o grupo controle (n: 22), que recebeu apenas a banda no antebraço. O tratamento teve duração de 6 semanas. A coleta de dados referente às variáveis foi obtida no início, 3ª. e 6ª. semana de tratamento. Foram avaliadas a força muscular de preensão, através de um dinamômetro manual, força isométrica dos extensores do punho, dor, pela escala visual analógica, e resolução do caso. Observou-se ganho significativo de força p < 0,001 em extensão no grupo experimental quando comparado ao controle do início até a 6° semana de tratamento. Em relação à dor foi observada redução significativa em ambos os grupo (p < 0,005) sem diferença significativa entre os dois. Quanto à resolução da tendinopatia foi observada resolução de 66% dos casos no grupo experimental e 21% no grupo controle, sendo significativa para o grupo experimental pela análise de regressão (p < 0,05).

O estudo de Stasinopoulos, Stasinopoulos [37], 6 na escala de qualidade PEDro, trata-se de um ensaio clinico controlado randomizado. Foi realizado com uma amostra total de 34 pacientes divididos em: grupo A (n: 11) que realizou o tratamento apenas com base em exercícios de fortalecimento excêntricos para os músculos extensores do punho, grupo B (n: 12), treinamento excêntrico-concêntrico, e grupo C (n: 11), que combinou os fortalecimentos excêntrico, concêntrico e isométrico. O tratamento teve frequência de 5 atendimentos por semana num total de 4 semanas. Os desfechos de interesse foram: dor, por meio da escala visual analógica, função através de uma escala analógica visual, onde 0 significa sem função e 10 função completa, e força de preensão sem dor. Os dados foram coletados no início do tratamento, 4ª. semana e depois de 8ª. semana. Todos os grupos apresentaram redução significativa da dor (p < 0,05), melhora da função (p < 0,05) e força de preensão sem dor (p < 0,05) quando comparado o início do tratamento e as demais avaliações. Foi possível observar resultados significativos (p < 0,05) da combinação de exercícios excêntricos, concêntricos e isométricos, com relação as variáveis dor, função e força de preensão sem dor, quando comparado com os demais grupo em todos os momentos de avaliação. Não houve diferenças significativas entre o grupo A e B em nenhum momento do estudo (p > 0,05).

Como foi observado na presente revisão todos os estudos selecionados apontaram melhoras do paciente com tendinopatia lateral crônica quando submetidos ao tratamento que utiliza o exercício de fortalecimento muscular excêntrico. Todos os estudos apontaram redução do quadro álgico dos pacientes e ganho de força muscular, 3 estudos [6,10,37] demonstraram melhora na função do membro afetado e dois estudos [10,38] indicaram ser o exercício de fortalecimento muscular excêntrico capaz de promover a resolução do caso. Como foi possível observar são poucos os ensaios clínicos realizados com a temática em questão, no entanto a grande maioria apresenta alta qualidade, mesmo com carência nos aspectos de cegueira do estudo. Portanto, sugere-se a elaboração de novos estudos com características metodológicas que levem em consideração os itens referentes ao mascaramento do estudo, a fim de obter evidências de maior qualidade.

 

Conclusão

 

For possível observar, de modo geral, nos estudos apresentados que exercício de fortalecimento excêntrico é uma ferramenta bastante útil no manejo de pacientes com tendinopatia lateral crônica. Nos ensaios clínicos expostos foi possível perceber resultados satisfatórios nos quesitos dor, força muscular, função e resolução do caso. Notou-se também que a terapêutica baseada em exercícios de fortalecimento muscular excêntrico tem efeitos potencializados quando em combinação com outras terapias. Nessa perspectiva, sugere-se que o programa de tratamento fisioterapêutico e os protocolos a se estabelecer utilizem-se dessa técnica, não invasiva e de baixo custo, com melhora na qualidade de vida do paciente e redução de gastos pelo setor público, esportivo e pelo próprio paciente.

 

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