Base em evidências ou preferências? Um guia para a assertividade na tomada de decisões

Resumo

Um questionamento comum entre os consumidores de ciência na atualidade reside no fato que os pesquisadores estão publicando muito, e muito rápido. Para termos uma dimensão matemática, a cada nove anos a produção científica dobra seu tamanho. O número crescente de publicações em todas as áreas, em especial na área da saúde, aliado a facilidade de acesso a documentos científicos, permite aos atuais profissionais nortear sua prática em evidências, na expectativa de melhorar a qualidade de sua assistência. Tomar decisões, tendo o conhecimento científico como base para o raciocínio clínico, fornece ao profissional da saúde áurea de segurança e eficácia. Contudo, o consumo de um artigo científico pode ocultar muitas armadilhas que começam antes mesmo da leitura do documento. Os chamados vieses cognitivos são inerentes ao comportamento humano e influenciam diretamente na compreensão da literatura, distorcendo a realidade conceitual. Estes funcionam como um verniz para legitimar e fortalecer crenças pessoais do leitor, que passa a acreditar estar tomando a melhor decisão baseado na evidência científica. De fato, vários são os aspectos que podem prejudicar a interpretação e aplicação correta dos conceitos da Prática Baseada em Evidências. No entanto, a proposta deste documento é chamar atenção para alguns dos vieses cognitivos, a importância da leitura crítica e, ao final, apresentar um fluxograma que auxiliará o leitor na tomada de decisão da sua prática. O termo Viés Cognitivo foi cunhado pelos pesquisadores Amos Tversky e Daniel Kahneman pela primeira vez em 1972. Desde então, vários pesquisadores descreveram diferentes tipos de vieses que afetam a tomada de decisões em uma ampla gama de áreas do conhecimento, incluindo a saúde. Pode-mos exemplificar a tendenciosidade no comportamento humano usando como arquétipo um sujeito que, em posse de um recurso (equipamento, técnica, método ou fármaco), observou uma resposta positiva em dois ou três sujeitos submetidos a sua intervenção. O sentimento positivo em relação à intervenção (viés de afinidade) o fará acreditar que a mudança do desfecho tem como causa principal a intervenção aplicada. Ao ser contestado sobre a veracidade de sua intervenção, esse profissional tende a buscar “evidências” que, geralmente, são apoiadas em: pessoas que já foram submetidas a intervenção e tiveram benefício; e a busca por literatura científica que, muitas vezes, acontece de maneira seletiva (viés de seleção da literatura) na intenção de validar a sua crença (viés de confirmação). Essa ilustração nos traz pontos fundamentais para compreensão do real significado do pensamento científico. É necessário assumir que, como profissionais, nós temos preferências e que elas podem turvar o nosso julgamento, sendo este reconhe-cimento e tentativa de imparcialidade o início para a aceitação mais adequada da evidência científica. Em segundo plano, é preciso compreender que estes mesmos vieses também estão presentes nos autores das pesquisas. Portanto, propositalmente ou não, a escrita científica carrega em maior ou menor grau as preferências do autor. Cabe ao leitor identificar quais ideias são ou não suportadas por dados contundentes. No exemplo supracitado, a ausência de um grupo controle nos impede de mensurar o benefício de forma objetiva. Nessa situação, a avaliação de um desfecho subjetivo, como a qualidade de vida, pode originar resultado falso-positivo por efeito placebo. Outras medidas podem ocorrer em função do tempo. Por estas razões, as observações da prática clínica estão sujeitas a maiores riscos de viés e interpretação, já que se trata de um ambiente não controlado. Ainda sobre os vieses da compreensão humana, uma busca por resultados positivos para uma intervenção específica reduz o número de possibilidades de tratamento e prejudicam o aceptor final do sistema de saúde, o nosso paciente. Na seara da literatura científica também é possível identificar dados que justifiquem pensamentos dicotômicos. Neste ponto, é necessário ressaltar a importância de compreender e diferenciar cada desenho de estudo, o tipo de inferência permitido e a análise dos vieses presentes na pesquisa, que nos permitirão confiar ou não no resultado, principalmente quando existe uma resposta positiva para a intervenção. As falhas nas comparações entre as evidências podem levar à escolha de condutas equivocadas (não comprovadas por resultados substanciados) e influenciadas por um viés de afinidade. Sobre a comprovação de resultados, cabe um alerta especial: a significância de um resultado pode se mostrar do ponto de vista estatístico e clínico. No primeiro caso, deve-se estar atento ao teste estatístico aplicado, a natureza das comparações e a presença de grupos comparáveis no início de um estudo de intervenção, quando possível. A aplicação do teste estatístico, a montagem do cálculo amostral e a mudança na variável preditora de desfecho podem ser utilizadas para alcançar um resultado estatisticamente significante que, infelizmente, ainda é o resultado mais aceito em revistas científicas, e atuam contra o pensamento científico de qualidade. Mesmo na presença de constatações estatísticas, precisamos refletir sobre a importância clínica desse achado. Vamos imaginar a condução de um estudo com aplicação de um protocolo de exercícios objetivando uma resposta sobre a pressão arterial sistólica (PAS) de homens hipertensos. Os dois grupos de hipertensos apresentam PAS de 170 mmHg no início do estudo e verificamos que o grupo intervenção e o grupo controle apresentaram após 3 meses PAS iguais a 168 mmHg e 169 mmHg, respectivamente. Ao verificarmos esses dados, seguidos de uma afirmação estatisticamente significante (p < 0,05) para o grupo intervenção, precisamos nos questionar se esta avaliação foi feita em relação à condição inicial e final de cada grupo isoladamente (análise intragrupo), comparação apenas entre os valores finais dos dois grupos ou pela comparação entre as variações (inicial-final) dos dois grupos. Passada essa etapa, devemos analisar os números com cuidado e nos perguntar: Será que a diferença de 1mmHg a favor do grupo intervenção justifica a aplicação da conduta?

Ainda que exista comprovação estatística e, considerando um cenário onde a PAS do grupo controle se mantém em 170 mmHg, uma diferença de 2 mmHg a favor da intervenção é uma resposta com implicação clínica tão importante ao ponto de reduzir o risco de eventos adversos? Ao compará-lo com outras estratégias, o benefício ainda é preponderante ao ponto de viabilizar sua utilização como primeira linha de conduta? O profissional da saúde deve pautar suas decisões de forma racional, utilizando corretamente o arsenal disponível na literatura, tendo como base os princípios da compreensão científica, principalmente, mantendo a hipótese nula como ponto de partida. Na figura 1 esquematizamos como o pensamento pode ser conduzido antes da tomada de uma decisão. Reforçamos que a confiança empregada em trabalhos científicos não deve ocorrer simplesmente pelo desenho de estudo, nem os invalidar por pequenas falhas, mas aumentar ou reduzir o nível de confiança sobre as respostas que nos afastem da hipótese nula. Convidamos o leitor a se aprofundar na investigação dos riscos de viés cognitivo, questionar-se sobre suas preferências, optando sempre por uma avaliação e tomada de decisões mais isenta possível e à luz da ciência. Importante atentar que o racional fisiológico e a experiência prática sempre serão ferramentas importantes para a compreensão e questionamento dos mecanismos encontrados nas evidências, ou mesmo, para o direcionamento na busca por novas alternativas na ausência de evidências diretas, portanto, não devem ser olvidados. A perfeita decisão clínica se fundamenta no imbricamento entre essas duas visões e estabelece o estado da arte do tratamento em saúde.