Occurrence of adverse events associated with nursing practices: integrative review

Authors

DOI:

https://doi.org/10.33233/eb.v22i1.5143

Keywords:

adverse events, nursing care, nursing team

Abstract

Introduction: Adverse events imply damage or injury, which can even lead to the death of the patient, and although adverse events are not reserved for the practice of nursing, we set a focus for this discussion on the events present in the actions of the category. Objective: To analyze the scientific evidence on the occurrence of adverse events associated with nursing care practices. Methods: Integrative review with a search in Medline, Embase, Lilacs, Cinahl and Web of Science databases, using the health sciences descriptors drug-related side effects and adverse reactions, adverse drug reaction, side effects, medication errors, team nursing, nursing care. Results: Eight studies were selected to compose the analysis of the occurrence of adverse events in nursing. Five main adverse events associated with nursing practices were evidenced, related to medication, falls, pressure injuries, infections associated with health care and accidental loss of health devices. Conclusion: The evidence recognizes that most adverse events revealed in the search were classified as preventable, that is, preventable through the adoption of safer measures.

Author Biographies

Nínive Pita Gomes de Oliveira , UERJ

Mestre em enfermagem em formação pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, UERJ, Rio e Janeiro, RJ, Brasil

Cintia Silva Fassarella, UERJ

Doutorado em cotutela na Universidade do Porto - Portugal e UERJ. Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Médico Cirúrgico da Faculdade de Enfermagem da UERJ, e Professora Permanente da Pós-Graduação (PPGEnf) Stricto sensu da Faculdade de Enfermagem da UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Cristiane Helena Gallasch, UERJ

Pós-Doutorado pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Professora Associada da Faculdade de Enfermagem do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), Professora Permanente do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Enfermagem – UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Flávia Giron Camerini, UERJ

Doutorado em Enfermagem pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro, UERJ, Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Médico Cirúrgico da Faculdade de Enfermagem da UERJ, Professora permanente da Pós-graduação Stricto Sensu da Faculdade de Enfermagem da UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Danielle de Mendonça Henrique

Doutorado em Enfermagem pelo Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, UERJ, Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem Médico Cirúrgico da Faculdade de Enfermagem da UERJ, Coordenadora do Projeto de Extensão Liga Acadêmica de Trauma e Emergência de Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Sara Maria Oliveira Pinto, Instituto Abel Salazar

Doutorado em Ciências da Enfermagem pelo Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Professora Adjunto da Escola Superior Saúde Santa Maria, Porto, Portugal

References

Bueno AAB, Cardoso RB, Fassarella CS, Camerini FG, Caldas CP. Segurança do paciente: interações medicamentosas em pacientes adultos internados. Ciênc, Cuid Saúde. 2020;19:0-2. doi: 10.4025/cienccuidsaude.v19i0.50038

World Health Organization. Conceptual framework for the international classification for patient safety [Internet]. Vol. 6, Version 1.1. Final Technical Report. 2009. p. 61-198. [citado 2022 Jul 15]. Disponível em: https://apps.who.int/iris/handle/10665/70882

Quinto AS, Pertille F. As interfaces do cuidado de enfermagem para segurança do paciente: uma revisão integrativa. Epitaya E-Books. 2020;1(11):84-95. doi: 10.47879/ed.ep.2020137p84

Siman AG, Brito MJM. Mudanças na prática de enfermagem para melhorar a segurança do paciente. Rev Gauch Enferm. 2016;37:1-9. doi: 10.1590/1983-1447.2016.esp.68271

Oliveira NPG, Tavares JMAB, Fassarella CS, Souza PA, Lins SMSB. Safety culture in a nephrology service at a university hospital: A mixed method study. Enferm Clin. 2022;32(1):33-44. doi: 10.1016/j.enfcle.2021.07.001

World Health Organization. Global patient safety action plan 2021–2030: Towards eliminating avoidable harm e health care. World Health Organization. 2021. 1689–1699 [Internet]. [citado 2021 Jul 12]. Disponível em: https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/policy/global-patient-safety-action-plan

Brasil. Ministério da Saúde. Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente/ Ministério da Saúde; Fundação Oswaldo Cruz; Agência Nacional de Vigilância Sanitária. – Brasília: MS; 2014.

Mendes KDS, Silveira RCCP, Galvão CM. Revisão integrativa: método de pesquisa para a incorporação de evidências na saúde e na enfermagem. Texto Context Enferm. 2008;17(4):758-64. doi: 10.1590/s0104-07072008000400018

Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: An updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372. doi: 10.1136/bmj.n71

Ouzzani M, Hammady H, Fedorowicz Z, Elmagarmid A. Rayyan-a web and mobile app for systematic reviews. Syst Rev 2016;5(1):1-10. doi: 10.1186/s13643-016-0384-4

Crossetti MGO. Revisão integrativa de pesquisa na enfermagem o rigor cientifico que lhe é exigido. Rev Gaúcha Enferm. 2012;33(2):8-9. doi: 10.1590/s1983-14472012000200001

Souza MT, Silva MD, Carvalho R. Integrative review: what is it? How to do it? Einstein 2010;8(1):102-6. doi: 10.1590/s1679-45082010rw1134

Hessels AJ, Paliwal M, Weaver SH, Siddiqui D, Wurmser TA. Impact of patient safety culture on missed nursing care and adverse patient events. J Nurs Care Qual. 2019;34(4):287-94. doi: 10.1097/ncq.0000000000000378

Labrague LJ, Santos JAA, Tsaras K, Galabay JR, Falguera CC, Rosales RA, et al. The association of nurse caring behaviours on missed nursing care, adverse patient events and perceived quality of care: A cross-sectional study. J Nurs Manag. 2020;28(8):2257–65. doi: 10.1111/jonm.12894

Xelegati R, Gabriel CS, Dessotte CAM, Zen YP, Évora YDM. Eventos adversos relacionados ao uso de equipamentos e materiais na assistência de enfermagem a pacientes hospitalizados. Rev Esc Enferm USP 2019;53:1-7. doi: 10.1590/s1980-220x2018015303503

Min A, Yoon YS, Hong HC, Kim YM. Association between nurses’ breaks, missed nursing care and patient safety in Korean hospitals. J Nurs Manag. 2019;28(8):2266-74. doi: 10.1111/jonm.12831

Lesny M, Conrad M, Latarche C, Sylvestre A, Gaujard E, Dubois V, et al. Adverse events during nursing care procedure in intensive care unit: The PREVENIR study. Intensive Crit Care Nurs. 2020;60. doi: 10.1016/j.iccn.2020.102881

Waller A, Turon H, Bryant J, Shepherd J, Hobden B, Sanson-Fisher R. Nurses perspectives on healthcare errors in oncology care: A cross-sectional study. Eur J Oncol Nurs. 2020;45. doi: 10.1016/j.ejon.2020.101741

Granados-Plaza M, Gea-Caballero V, Martí-Ejarque MM, Ferré-Grau C. Association of Nursing Practice Environment on reported adverse events in private management hospitals: A cross-sectional study. J Clin Nurs. 2021;30(19-20):2990-3000. doi: 10.1111/jocn.15806

Siman AG, Tavares ATDVB, Amaro MOF, Carvalho CA de. Medication error: conceptions and behaviors of the nursing team members. Rev Pesqui Cuid Fundam Online. 2021;109-16. doi: 10.9789/2175-5361.rpcfo.v13.7853

Moura RDS, Saraiva FJC, Santos RM, Santos RFDM, Rocha KRDSL, Virgem MRC. Eventos adversos ocasionados pela assistência de Enfermagem: noticiados pela mídia. Rev Enferm UFPE. 2018;12(6):1514. doi: 10.5205/1981-8963-v12i6a231266p1514-1523-2018

Douglass AM, Elder J, Watson R, Kallay T, Kirsh D, Robb WG, et al. A randomized controlled trial on the effect of a double check on the detection of medication errors. Ann Emerg Med 2018;71(1):74-82. doi: 10.1016/j.annemergmed.2017.03.022

Merchán-Hamann E, Tauil PL. Proposta de classificação dos diferentes tipos de estudos epidemiológicos descritivos. Epidemiol Serv Saúde. 2021;30(1):e2018126. doi: 10.1590/s1679-49742021000100026

Al Khawaldeh TA, Wazaify M. Intravenous cancer chemotherapy administration errors: An observational study at referral hospital in Jordan. Eur J Cancer Care (Engl) 2018;27(4). doi: 10.1111/ecc.12863

Mendes JR, Lopes MCBT, Vancini-Campanharo CR, Okuno MFP, Batista REA. Types and frequency of errors in the preparation and administration of drugs. Einstein. 2018;16(3):eAO4146. doi: 10.1590/s1679-45082018ao4146

Bohomol E, Oliveira C. Conhecimento da equipe de Enfermagem sobre erros de medicação: estudo survey descritivo. Enferm em Foco. 2018;9(1):44-8. doi: 10.21675/2357-707x.2018.v9.n1.1253

Suh M, Cho I. Effectiveness of nursing care provided for fall prevention: Survival analysis of nursing records in a tertiary hospital. Japan J Nurs Sci. 2021;18(2):1-8. doi: 10.1111/jjns.12403

Luzia MF, Cassola TP, Suzuki LM, Dias VLM, de Pinho LB, Lucena AF. Incidence of falls and preventive actions in a University Hospital. Rev Esc Enferm 2018;52:1-7. doi: 10.1590/s1980-220x2017024203308

Morais FS, Herold FL, Silva AP, Rotta ALO, Souza LP, Machado TS, et al. Análise da convergência entre o risco de quedas e a dependência dos cuidados de enfermagem. Enferm Foco. 2021;12(3):593–600. doi: 10.21675/2357-707X.2021.v12.n3.4406

Telles VG, Fassarella CS, Silva RC, Almeida PF, Camerini FG. Handover de enfermagem em clínicas cirúrgicas: a interface entre a comunicação e a segurança do paciente. Rev Enferm UERJ 2020;28:e48402. doi: 10.12957/reuerj.2020.48402

Cox J, Schallom M. Pressure injuries in critical care a survey of critical care nurses. Crit Care Nurse. 2017;37(5):46-55. doi: 10.4037/ccn2017928

Ferreira LL, Azevedo LMN, Salvador PTCO, Morais SHM, Paiva RM, Santos VEP. Nursing care in healthcare-associated infections: a scoping review. Rev Bras Enferm. 2019;72(2):476-83. doi: 10.1590/0034-7167-2018-0418

Morales-Cané I, López-Soto PJ, Valverde-León MR, Moral-Arroyo JA, León-López R, Rodríguez-Borrego MA. Severe trauma patients and nursing practice-associated infections. Int J Nurs Pract 2020;26(5):1-7. doi: 10.1111/ijn.12853

Tauffer J, Zack BT, Berticelli MC, Navarro Kássim MJ, Carmello SKM, Alves DCI. Percepção da equipe de enfermagem quanto ao controle de infecção em um hospital de ensino. Revista de Administração em Saúde. 2019;19(77). doi: 10.23973/ras.77.183

Moreira AS, Silva DM, Carvalho MKSL, Santos MB, Marques ES, Santos M, et al. Iatrogenias em enfermagem e infecção hospitalar: como prevenir e garantir a segurança do paciente? Brazilian Journal of Health Review. 2020;3(3):6141-56. doi: 10.34119/bjhrv3n3-169

Barcellos RA, Brandalise M, Funck LS, Schmitz TSD. Prevalência de eventos adversos e fatores relacionados à perda acidental de dispositivos invasivos em um centro de terapia intensiva. Res Soc Dev. 2021;10(11):e165101118378. doi: 10.33448/rsd-v10i11.18378

Pereira LMV, Almeida LF, Franco AS, Marins ALC, Ribeiro GSR, Macedo MCS. Unplanned removal of invasive devices and their implications for the safety of the critical patient. Rev Pesqui Cuid é Fundam Online 2018;10(2):490-5. doi: 10.9789/2175-5361.2018.v10i2.490-495

Souza MRNS, Contarine LM, Coutinho Barreto JB, Santos CM, Torres Bertoza VPS. Obstrução do cateter de nutrição enteral e a administração de fármacos sólidos na unidade de terapia intensiva adulto. Biológicas & Saúde. 2018;8(26):42-53. doi: 10.25242/886882620181313

Barbosa TP, Beccaria LM, Silva DC, Bastos AS. Associação entre sedação e eventos adversos em pacientes de terapia intensiva. Acta Paul Enferm. 2018;31(2):194-200. doi: 10.1590/1982-0194201800028

Giuliano KK. Improving patient safety through the use of nursing surveillance. Biomed Instrum Technol. 2017;51(s2):34-43. doi: 10.2345/0899-8205-51.s2.34

Published

2023-03-13