O quanto podemos exigir das unidades motoras nas doenças neuromusculares?

Resumo

Frequentemente discutimos sobre qual seria a melhor estratégia para a prescrição de exercí­cios terapêuticos em pacientes com doenças neuromusculares, quanto ao tipo, frequência e intensidade. Partindo do principio que a contração muscular é dependente da informação de vias descendentes até a musculatura estriada esquelética, podemos concluir que sejam as doenças da medula espinhal, dos nervos periféricos, da junção mio-neural e\ou exclusiva dos músculos, todo um circuito é ativado, sendo por vezes sobrecarregado [1].

O grande questionamento é a busca de um programa de reabilitação que promova benefí­cios sem a realização de overtraining (desencadeamento de efeitos deletérios em um sistema já combalido). São muitos os efeitos da neurotransmissão, como, por exemplo: 1 - Chegada do PA nos terminais, 2 - Liberação de acetilcolina (Ach), 3 - Complexo receptor Ach, 4 - Abertura de canais de Na e NT dependentes; 5 - Potencial pós- sináptico = Potencial de Placa; 6 - Abertura de Canais Na e K voltagem dependentes, fora da placa motora; 7 - geração e propagação do PA pelo sarcolema [2].

É imperioso citar também a cascata de transdução eletro-mecânica, que culmina com a condução do PA pelo sarcolema até o inicio da contração muscular. Fato que merece destaque é o "ciclo das pontes cruzadas" – "Quanto mais tempo dura o PA no sarcolema, mais tempo dura o Ca⁺⁺ no mioplasma". "Quanto mais vezes o ciclo se repete, maior será o grau de deslizamento" [2].

Sempre que traçamos metas e objetivos terapêuticos, devemos repensar seus efeitos nas doenças neuromusculares. Por vezes, os exercí­cios provocam intolerância, com queixas relacionadas í  fadiga central e\ou periférica, exaustão, cansaço e dores mio-articulares. Nas distrofinopatias, por exemplo, há uma perda progressiva de fibras musculares, resultando em aumento da fraqueza muscular e redução do VO_2máx devido í  perda de massa muscular funcional. Excessivas respostas cardiopulmonares ao exercí­cio ocorrem em algumas miopatias mitocondriais, além de outras patologias em discussão [3].

Nossas deduções, muitas baseadas em princí­pios neuroquí­micos e neurofisiológicos, são literalmente colocadas em "xeque" pelas particularidades dos pacientes: crí­ticos ou ambulatoriais, dependentes ou independentes, no status metabólico\nutricional, em questões hemodinâmicas, em doenças pré-existentes, nos medicamentos utilizados e, principalmente, no espectro de apresentação das doenças. Médicos e Fisioterapeutas devem compreender que para um programa de reabilitação ser implementado com prudência, são necessários conhecimentos sobre metabolismo basal, efeito térmico de ingesta alimentar e gasto energético (agudo e crônico) [4].

Muitas vezes nos esquecemos do principal: do dinamismo e do presente. Pacientes que respondem de forma favorável a exercí­cios terapêuticos recém-empregados, podem apresentar repercussões secundárias deletérias e declinarem durante o processo de recuperação (quando as doenças não possuem caráter progressivo). A discussão é realmente provocativa, pois são essas variações que nos intrigam na prática clinica diária. Infelizmente não temos resposta para a maioria dos questionamentos levantados. Passemos a traçar e correlacionar o perfil clinico e funcional de nossos pacientes de acordo com suas particularidades? Esqueçamos um pouco a história natural das doenças e vamos apostar com prudência no potencial funcional.

A relação (anabolismo x catabolismo) também é tema de ampla discussão. Será que estamos realmente trabalhando em limites mí­nimos, submáximos, máximos? Estarí­amos "desobedecendo" um perí­odo de repouso necessário para restabelecimento de um sistema deficiente com exercí­cios que induziriam ainda mais o catabolismo? Será que estamos contribuindo efetivamente para oferecer o que de mais precioso existe para nossos pacientes? Não podemos nos esquecer da "função", objetivo crucial da reabilitação [5].

Após o término das práticas terapêuticas, o consumo de oxigênio (VO₂) não retorna aos valores de repouso de forma instantânea. Os pacientes e, principalmente os que lidam com o tratamento clinico e de reabilitação (equipe transdisciplinar), devem conscientizar-se que durante as atividades uma "divida metabólica" é assumida. Podemos caracterizar esse débito como um consumo excessivo de oxigênio pós-exercí­cio ou consumo excessivo de oxigênio após Exercí­cio (EPOC) [6,7].

Doenças Neuromusculares nos alertam para desequilibrio metabólico e, principalmente, sinalizam para cautela. Ser cauteloso não é sinômino de não apostar. Ser cauteloso é ter consciência que existem processos ainda não compreendidos no que tange (exercicios terapêuticos x doenças neuromusculares). Perguntamos, ainda sem critérios definidos de resposta: As atividades prescritas não produziriam um efeito EPOC, acelerando o processo de determinadas doenças neuromusculares? Essa tal "dí­vida metabólica" seria realmente sanada com o repouso? Seria o tempo de repouso variável entre o espectro de apresentação das doenças e das particularidades dos pacientes?

Cabe ressaltar que para a prescrição dos exercí­cios terapêuticos utilizamos estratégias consagradas na literatura, principalmente para determinação da intensidade das atividades, tais como frequencia cardí­aca e a sensação subjetiva de esforço. A análise de gases através da ergoespirometria (considerado padrão-ouro) tem sido pouco utilizada em função de questões como: alto custo do equipamento, mão de obra capacitada para interpretação dos resultados e dificuldade de acesso [8,9].

Apesar da grande influencia sofrida pela modulação autonômica cardiovascular, a frequencia cardí­aca ainda é um importante marcador para a prescrição do exercí­cio fí­sico, sem nos esquecermos da sensação subjetiva de esforço descrita por Borg [9], devidamente validada e que apresenta correlação com a frequencia cardí­aca.

 Outra preocupação nas doenças neuromusculares faz referência í  disfagia, desde ao gerenciamento de saliva í  ingestão oral de qualquer consistência, o que podem ocasionar desnutrição, desidratação, aspiração, desconforto, desprazer e isolamento social, além de complicações mais graves como a pneumonia aspirativa e o óbito. A deglutição envolve mais de 30 músculos esqueléticos. O controle de eficácia dos exercí­cios está relacionada í  utilização de diferentes técnicas terapêuticas fonoaudiológicas para o tratamento da disfagia orofarí­ngea em populações que ainda não esclareceram a casuí­stica estudada [10,11]. A aplicação de estí­mulos táteis, térmicos e gustativos demonstram resultados positivos especialmente nas disfagias neurogênicas, visto que estimulam principalmente a propriocepção das estruturas relacionadas com o processo de deglutição sem promoverem esforço [12,13].

Faz-se necessário a busca por informações mais robustas no que tange a prescrição de exercí­cios terapepêuticos para portadores de doenças neuromusculares, afim de que sejam respeitados os limites impostos pela doença, mas que também não ocorra uma subestimação da real capacidade do indiví­duo. Partindo dessa premissa estudos têm sido conduzidos com o objetivo de elucidar essas questões para portadores de ELA [14,15], Sí­ndrome de Guillan-Barré e Polineuropatias [16], distrofinopatias [17], dentre outras. Evergem também pesquisas que consideram a utilização de suplementação especí­fica e suporte nutricional adjuvante às atividades terapêuticas [1]. Medicar e Reabilitar pacientes com doenças neuromusculares, indubitavelmente, ainda é um campo extenso de especulações.