Notificación de incidentes relacionados con la cadena de medicina en un hospital docente
DOI:
https://doi.org/10.33233/eb.v21i5.4577Palabras clave:
eventos adversos, preparaciones farmacéuticas, seguridad del pacienteResumen
Objetivo: Analizar la incidencia y notificaciones de eventos relacionados con la cadena de fármacos en un hospital universitario. Métodos: Estudio cuantitativo, realizado en un hospital universitario de Salvador, Bahía, Brasil. Los datos se recopilaron de las notificaciones realizadas entre enero / 2016 y diciembre / 2018. Se realizó un análisis descriptivo de los datos. Resultados: La incidencia de incidentes relacionados con la cadena de fármacos varió entre 0,2 y 2,27 por 100 hospitalizaciones, con una mayor proporción en adultos (49,36%), mujeres (54,94%), raza negra (80, 26%), poca educación (56,66%) y procedente de Salvador (61,80%). Las incidencias más reportadas fueron errores de administración (52,36%), errores de prescripción (22,32%) y errores de dispensación (16,31%), con posibles problemas de programación (19,31%) y falta de atención por parte de los profesionales (16,72%). La mayoría de los incidentes ocurrieron durante el día (51,93%), siendo notificados por el farmacéutico (69,53%). Entre las notificaciones, hubo 13,0% de daño a los pacientes. Conclusión: Hubo una variación creciente en los incidentes reportados relacionados con la cadena de medicamentos en los años del estudio y alrededor del 13.0% de estos se clasificaron como eventos adversos. Los hallazgos dan visibilidad al perfil del evento y son fundamentales para las acciones preventivas.
Citas
Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n.529, de 1 de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). [Internet] Ministério da Saúde; 2013. [cited 2016 Jan 26]. Available from: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2013/prt0529_01_04_2013.htm
World Health Organization (WHO). Medication Errors: Technical Series on Safer Primary Care. 2016 [Internet]. [cited 2019 Mar 8]. Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/252274/9789241511643-eng.pdf;jsessionid=C187C31196C090D0C10DF40319FF9208?sequence=1
Sousa LAO, Fonteles MMF, Monteiro MP, Mengue SS, Bertoldi AD, Pizzol TSD, et al. Prevalência e características dos eventos adversos a medicamentos no Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2018 [cited 2020 Nov 17];34(4):e00040017. doi: 10.1590/0102-311x00040017
Cortes ALB, Silvino ZR. Fatores associados a interações medicamentosas potenciais em um Centro de Terapia Intensiva: estudo transversal. Esc Anna Nery [Internet]. 2019 [cited 2020 Oct 20]; 23(3):e20180326. doi: 10.1590/2177-9465-ean-2018-0326
World Health Organization (WHO). Global Patient Safety Challenge. Medication without harm. 2017 [cited 2018 Aug 25]. Available from: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255263/WHO-HIS-SDS-2017.6-eng.pdf?sequence=1
Mangilli DC, Assunção MT, Zanini MTB, Dagostin VS, Soratto MT. Atuação ética do enfermeiro frente aos erros de medicação. Enferm. Foco 2017;8(1):62-6. doi: 10.21675/2357-707x.2017.v8.n1.878
Basile LC, Santos A, Stelzer LB, Alves RC, Fontes CMB, Borgato MH, et al . Análise das ocorrências de incidentes relacionados aos medicamentos potencialmente perigosos dispensados em hospital de ensino. Rev Gaúcha Enferm 2019;40(spe):e20180220. doi: 10.1590/1983-1447.2019.20180220
World Health Organization (WHO). Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety [Internet]. Patient Safety: WHO Press; 2009. [cited 2020 Sep 15]. Available from: https://www.who.int/patientsafety/implementation/taxonomy/icps_technical_report_en.pdf
Vilela RPB, Jericó MC. Implantação de tecnologias para prevenção de erros de medicação em hospital de alta complexidade: análise de custos e resultados. Einstein (São Paulo) [Internet]. 2019 [cited 2020 Aug 07];17(4):eGS4621. doi: 10.31744/einstein_journal/2019gs4621
Assiri GA, Shebl NA, Mahmoud MA, Aloudah N, Grant E, Aljadhey H, et al. What is the epidemiology of medication errors, error-related adverse events and risk factors for errors in adults managed in community care contexts? A systematic review of the international literature. BMJ Open 2018;8:e019101. doi: 10.1136/bmjopen-2017-019101
Alsaidan J, Portlock J, Aljadhey HS, Shebl NA, Franklin BD. Systematic review of the safety of medication use in inpatient, outpatient and primary care settings in the Gulf Cooperation Council countries. Saudi Pharm J 2018;26(7):977-1011. doi: 10.1016/j.jsps.2018.05.008
Carollo JB, Andolhe R, Magnago TSBS, Dalmolin GL, Kolankiewicz ACB. Incidentes relacionados a medicamentos em um ambulatório de quimioterapia. Acta Paul Enferm 2017; 30(4):428-34. doi: 10.1590/1982-0194201700063
Carneiro V S M, Adjunto RNP, Alves KAP. Saúde do homem: identificação e análise dos fatores relacionados à procura, ou não, dos serviços de Atenção Primária. Arq Ciênc Saúde UNIPAR [Internet] 2019 [cited 2022 Mar 12];23(1):35-40. Available from: https://revistas.unipar.br/index.php/saude/article/view/6521
Chehuen NJA, Fonseca GM, Brum IV, Santos JLVT, Rodrigues TCGF, Paulino KR, et al. Política Nacional de Saúde Integral da População Negra: implementação, conhecimento e aspectos socioeconômicos sob a perspectiva desse segmento populacional. Ciênc Saúde Coletiva 2015;20(6):1909-16. doi: 10.1590/1413-81232015206.17212014
Siman AG, Cunha SGS, Brito MJM. A prática de notificação de eventos adversos em um hospital de ensino. Rev Esc Enferm USP 2017;51:e03243. doi: 10.1590/s1980-220x2016045503243
Maioli NA, Santos HCB. Intervenções farmacêuticas e sua importância na segurança do paciente hospitalizado. Colloq Vitae 2018;10(2):35-40. doi: 10.5747/cv.2018.v10.n2.v229
Furini ACA, Nunes AA, Dallora MELV. Notificação de eventos adversos: caracterização dos eventos ocorridos em um complexo hospitalar. Rev Gaúcha Enferm 2019;40(n spe):e20180317. doi: 10.1590/1983-1447.2019.20180317
Ferracini FT, Marra AR, Schvartsman C, Santos OFP, Victor ES, Negrini NMM, et al. Using positive device to reduce medication errors in a tertiary care hospital. BMC Pharmacol Toxicol 2016;17(1):36. doi: 10.1186/s40360-016-0082-9
González GG, Morales LM, García SM, Domínguez CJ, Pérez ND, Herrera IM, et al. Descriptive analysis of medication errors notified by Primary Health Care: Learning from errors. Aten Primaria 2020;52(4):233-9. doi: 10.1016/j.aprim.2019.01.006
Ribeiro GSR, Camerini FG, Henrique DM, et al. Análise do aprazamento de enfermagem em uma uti: foco na segurança do paciente. Rev Fund Care Online 2018;10(2):510-5. doi: 10.9789/2175-5361.2018.v10i2.510-515
Costa MP, Picanço CM, Batalha EMSS. Vivência de enfermeiras(os) acerca dos incidentes relacionados à administração de medicamentos em terapia intensiva. J Nurs Health 2018;8(2):e188207. doi: 10.15210/jonah.v8i2.13458
Mota RS, Silva VA, Mendes AS, Barros AS, Santos OMB, Gomes BP. Incidência e caracterização das flebites notificadas eletronicamente em um hospital de ensino. Rev Baiana Enferm 2020;34:e35971. doi: 10.18471/rbe.v34.35971
Panesar SS, Silva D, Carson-Stevens A, et alHow safe is primary care? A systematic review BMJ Quality & Safety 2016;25:544-53. doi: 10.1136/bmjqs-2015-004178
Silva MVRS, Carvalho Filha FSS, Branco TB, Guimarães JTF et al. Administração de medicamentos: erros cometidos por profissionais de enfermagem e condutas adotadas. Rev Enferm UFSM 2018;8(1):102-15. doi: 10.5902/2179769225686
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